龙洁 王涛 朱长亮

[摘要] 目的 探討西药联合免疫吸附法治疗系统性红斑狼疮肾炎（SLEN）的效果及对炎性细胞因子和免疫功能的影响。 方法 选择2013年1月～2017年8月在成都军区总医院肾内科就诊并经病理诊断确诊为SLEN的患者48例，采用随机数字表法将患者分为观察组24例和对照组24例；对照组给予糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，观察组在对照组基础上给予免疫吸附治疗。两组均治疗6个月。比较两组患者治疗前后临床疗效、肾功能及血清指标、免疫功能指标和炎性细胞因子水平。 结果 治疗后，观察组临床疗效评估总有效率高于对照组（P < 0.05）。治疗后，两组患者肾功能指标肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白含量及血清抗核抗体（ANA）、抗双链（天然）DNA（ds-DNA）抗体均低于治疗前，且观察组上述各肾功能指标含量及血清指标均明显低于对照组， 差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，两组补体C3、C4含量高于治疗前，且观察组补体C3、C4含量明显高于对照组（P < 0.05）；白介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α及免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG含量均低于治疗前，且观察组IL-6、IL-8、TNF-α及IgA、IgM、IgG含量明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 环磷酰胺与糖皮质激素联合免疫吸附治疗系统性红斑狼疮肾炎临床效果较好，可清除患者体内ANA和ds-DNA抗体，改善患者肾功能及减轻炎性反应，提高免疫功能，值得临床推广。

[关键词] 环磷酰胺；糖皮质激素；免疫吸附；系统性红斑狼疮；肾功能；免疫功能

[中图分类号] R453 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0063-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Western medicine combined with immunosorbent therapy on systemic lupus erythematosus nephritis （SLEN） and its effect on inflammatory cytokines and immune functions. Methods Forty-eight patients diagnosed by pathology with SLEN in Chengdu Military General Hospital from January 2013 to August 2017 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 24 cases in each group. The control group was treated with Glucocorticoid combined with Cyclophosphamide， the observation group was treated with immunosorbent therapy on the basis of the control group treatment. The course of treatment in both groups was 6 months. Before and after treatment， the renal function， serum indices， immune function and inflammatory factors were compared between the two groups. Results There was statistically significant difference in the total effective rate between the two groups， and the observation group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. After treatment， the renal function indices （Scr， BUN， 24 h urine protein） and the serum indices （ANA and ds-DNA antibodies） were lower than those before treatment in the two groups， and the renal function indices and the serum indices of the observation group were lower than those of the control group （P < 0.05）. After treatment， the contents of complement C3 and C4 were higher than those before treatment in the two groups， and the contents of complement C3 and C4 in the observation group were higher than those of the control group （P < 0.05）. The levels of interleukin （IL）-6， IL-8， TNF-α and IgA， IgM， IgG were lower than those before treatment， and the levels of IL-6， IL-8， TNF-α and IgA， IgM， IgG in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion There is better effecacy of Cyclophosphamide and Glucocorticoid combined with immunoadsorption in the treatment of patients with SLEN， thereby scavenging ANA and ds-DNA antibodies of patients， improving renal function and inflammatory response， and it can improve immune function， that is worthy of clinical promotion.

[Key words] Cyclophosphamide； Glucocorticoid； Immunoadsorption； Systemic lupus erythematosus； Renal function； Immune function

系统性红斑狼疮（SLE）是一种病因未明的以多系统损害伴多种自身抗体形成为特征的自身免疫性疾病[1]。SLE多见于女性，但男女患者有同样高的肾脏受累率。以肾脏损害为主要表现者，称为系统性红斑狼疮性肾炎（SLEN）[2]。临床上治疗SLEN较为常用的药物有糖皮质激素、环磷酰胺及激素联合细胞毒药物，但是药物治疗目前存在治疗时间长，短期内无法控制病情，疗效欠佳现象[3]。免疫吸附（IA）是血液净化的治疗新技术，利用机械、电子装置，清除体内或血液内过多集聚的有毒有害物质及内源性致病因子，达到净化血液，纠正机体内环境异常的一种治疗方法[4]。临床上采用药物联合免疫吸附治疗SLEN报道尚少，因此，本研究采用环磷酰胺与糖皮质激素联合免疫吸附法治疗SLEN患者，并探讨其治疗的临床效果及对炎性细胞因子和免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2013年1月～2017年8月在成都军区总医院（以下简称“我院”）肾内科就诊并经病理诊断确诊为SLEN的患者48例，其中男18例，女30例；年龄42～65岁，平均（53.49±6.31）岁；SLE病程1.5～10.0年，平均（5.75±1.02）年；SLEN病程1～8年，平均（4.53±0.87）年。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各24例。观察组：男10例，女14例；年龄42～54岁，平均（47.61±5.22）岁；SLE病程1.5～7.0年，平均（4.25±0.89）年，SLEN病程1～5年，平均（3.03±0.25）年。对照组：男8例，女16例；年龄50～65岁，平均（57.51±4.62）岁；SLE病程4～10年， 平均（7.07±2.33）年，SLEN病程3～8年，平均（5.49±1.03）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较， 差异无统计学意义（P > 0.05）。具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

纳入标准：所有患者均符合美国风湿病学会（ACR）1997年修订的SLE分类标准作为诊断标准[5]，SLE分类标准11项中，符合4项或4项以上者，且排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后，同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎，肾活检证实为Ⅲ～Ⅴ型。系统性红斑狼疮活动指数（SLEDAI）评分≥10分，尿蛋白≥1 g/24 h。患者自愿参加本次治疗，并签署知情同意书。排除标准：妊娠或哺乳妇女；合并严重脏器功能疾病或严重感染性疾病者；患有其他可导致肾脏损伤的疾病者；精神障碍患者；3个月内服用过免疫抑制剂者；对治疗药物过敏者。

1.2 方法

对照组给予糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，口服甲泼尼龙片（药品名：美卓乐，Pfizer Italia S.r.l，批号：H20150245）0.8 mg/kg·d，维持治疗。同期注射环磷酰胺（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：H32020857）1000 mg/次，加生理盐水100 mL稀释后缓慢滴注，每月1次，连续治疗6个月；观察组在对照组治疗基础上给予免疫吸附治疗：采用DNA280型免疫吸附柱（珠海丽珠医用生物材料有限公司）进行吸附治疗3次，3～5 d/次，采用5%葡萄糖注射液冲洗并灌满吸附柱，静置30 min后，用2000 mL肝素氯化钠溶液预冲吸附柱吸附系统；设置流速100～150 mL/min建立体外循环，每次吸附时间为2.0～2.5 h。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效评定 临床疗效判定标准[6]分为：①完全缓解（CR）：尿蛋白定量≤0.14 g/24 h，无活动性尿沉渣，白蛋白（Alb）≥35 g/L，肌酐（Scr）正常，肾功能恢复，无肾外狼疮活动；②部分缓解（PR）：24 h尿蛋白定量下降超过基础值50%，尿沉渣正常或下降超过基础值50%，Alb≥30 g/L，肌酐值<130 μmol/L，无肾外狼疮活动；③未缓解（NR）：肌酐值>130 μmol/L，尿蛋白定量>2 g/24 h，治疗后无明显改善，肾功能恶化，明显肾外狼疮活动。总有效率=（CR+PR）/总例数×100%。

1.3.2 肾功能及血清指标 治疗前后，采用电化学发光法检测Scr及尿素氮（BUN）的含量；采集24 h尿液，采用双缩脲比色法，在540 nm处检测尿蛋白含量；采用间接免疫荧光抗体传染法检测血清中抗核抗体（ANA）、及抗双链（天然）DNA（ds-DNA）抗体。

1.3.3 免疫功能指标和炎性细胞因子 治疗前后，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法，在492 nm处测定白细胞介素（IL）-6、IL-8及肿瘤坏死因子（TNF）-α吸光度值，嚴格按照试剂盒说明书操作；采用速率散射免疫比浊法检测血清免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG、补体C3及C4，严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学方法

采用SSPS 19.0统计学软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，观察组临床疗效评估总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后肾功能及血清指标比较

两组患者治疗前肾功能指标Scr、BUN、24 h尿蛋白含量及血清指标ANA、ds-DNA抗体比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者上述各肾功能指标含量及血清指标值均低于本组治疗前，且观察组各肾功能指标含量及血清指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后免疫功能指标和炎性细胞因子比较

两组患者治疗前免疫功能指标IL-6、IL-8、TNF-α及炎性细胞因子IgA、IgM、IgG、补体C3及C4比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者补体C3、C4含量高于本组治疗前，IL-6、IL-8、TNF-α及IgA、IgM、IgG含量均低于本组治疗前（P < 0.05）；且观察组补体C3、C4含量明显高于对照组，IL-6、IL-8、TNF-α及IgA、IgM、IgG含量明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

SLE是一种侵犯全身结缔组织的自身免疫性疾病，全身器官特别是肾脏常被累及[7]。SLEN是指有肾病临床表现和肾功能异常，或仅在肾活检时发现有肾小球肾炎病变的系统性红斑狼疮[8]。SLE及SLEN病因尚不完全明确，但目前认为由多因素所致，如遗传、病毒感染、免疫异常、阳光或紫外线的照射、某些药物诱发及雌激素等引起的自身免疫炎性疾病[9-10]。SLEN的发病机制也可能与其他多种因素有关，如免疫调节障碍，多克隆B细胞活化产生众多自身抗体，形成自身免疫反应，黏附因子与细胞浸润、内分泌激素失调、环境因素等[11]。

临床上治疗 SLE，目前仍是以糖皮质激素联合环磷酰胺药物为主。糖皮质激素是一类含甾体骨架的化合物，具有强大的抗炎和免疫抑制作用及调节糖、脂和蛋白质的生物合成和代谢的作用[12]。糖皮质激素对细胞及体液免疫具有抑制作用，是SLEN的基础治疗药物[11-12]。环磷酰胺是主要作用于细胞周期S期的特异性烷化剂，对DNA的合成具有抑制作用，并能较强的抑制体液各种免疫反应，对B细胞增殖和抗体的产生具有很强的抑制作用，在SLEN治疗中起到辅助作用[13]。但是，糖皮质激素联合环磷酰胺药物存在治疗时间长、服用后毒副作用较大等不良现象。IA技术是在血浆置换基础上发展起来的一种利用机械、电子装置，清除体内或血液内有毒有害物质及内源性致病因子，达到净化血液，纠正机体内环境异常的新型治疗方法[2，4，14]。其原理是通过将抗原、抗体免疫反应或有物理化学亲和力的物质作为配基，有选择地与载体结合制成吸附柱，利用其特异性吸附作用去除血液中与免疫有关的致病因子[14-15]。

ds-DNA抗体是造成SEL患者疾病的重要因素之一，也是IA治疗SLEN的重要靶点。糖皮质激素与环磷酰胺联合IA治疗SLEN患者，可以互补，改善免疫作用，提高治疗效果[16]。糖皮质激素联合环磷酰胺可抑制淋巴细胞产生DNA抗体，IA能迅速清除产生的DNA抗体，减少免疫复合物的形成，减少补体消耗，能起到对肾脏的保护作用[13，16]。杨小兰[17]研究发现，IA联合小剂量环磷酰胺及糖皮质激素治疗重症系统性红斑狼疮能够快速清除患者体内ANA和ds-DNA抗体以及IgG等炎性细胞因子。本研究中，治疗后观察组临床疗效评估总有总效率高于对照组（P < 0.05）；两组患者各肾功能指标Scr、BUN、24 h尿蛋白含量均低于治疗前，血清指标ANA、ds-DNA抗体以及IgA、IgM、IgG含量均低于治疗前（P < 0.05）；且观察组上述各肾功能指标均明显低于对照组，血清指标ANA、ds-DNA抗体及炎性细胞因子含量均低于对照组（P < 0.05）。结果提示，糖皮质激素与环磷酰胺联合IA治疗SLEN可清除体内ANA和ds-DNA抗体，改善炎性反应情况，提高治疗效果。郑擎等[18]研究发现，DNA、IA联合糖皮质激素、环磷酰胺治疗SLEN后，肾功能指标明显降低，免疫功能指标得到明显改善。本研究中，治疗后两组患者补体C3、C4含量高于治疗前，且观察组高于对照组（P < 0.05）。结果提示，糖皮质激素与环磷酰胺联合IA治疗SLEN患者后，能够减少补体消耗，改善SLEN患者肾功能情况。SLE患者有细胞因子分泌异常，IL-1由单核-巨噬细胞合成，它可使SLE的B细胞增殖，介导B细胞产生IgG，形成免疫复合物，引起组织损伤，IL-1可诱导IL-6，IL-8，TNF-α等炎性细胞因子产生，与狼疮肾炎发生有关[19-21]。本研究中，治療后两组患者IL-6、IL-8、TNF-α含量均低于治疗前（P < 0.05）；且观察组IL-6、IL-8、TNF-α含量明显低于对照组（P < 0.05）。结果提示，糖皮质激素与环磷酰胺联合IA治疗SLEN能够提高患者高免疫功能。

综上所述，环磷酰胺与糖皮质激素联合免疫吸附治疗系统性红斑狼疮肾炎临床疗效较好，可清除患者体内ANA和ds-DNA抗体，改善患者肾功能及炎性反应，提高免疫功能，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-05-24 本文编辑：金 虹）