王小平，董丽琴

（1.上海中医药大学附属市中医医院外二科，上海 200071；2.上海中医药大学，上海 201203）

原发性下肢静脉功能不全是最常见的下肢静脉疾病之一，按照血流动力学变化属于下肢静脉血液向心回流障碍所致的临床综合征［1］；其病理生理变化主要是其先天性、原发性或继发性的下肢静脉系统淤血及高压状态［2］；临床主要表现为下肢浅静脉迂曲扩张、下肢肿胀和皮肤营养障碍，长期下肢静脉曲张易并发淤积性皮炎、静脉淤积性溃疡、小静脉自发破裂出血、继发淋巴管阻塞和血栓性浅静脉炎等，有一定的致残率和癌变风险，严重影响患者生活质量［3］。目前根据病史及物理检查尚不足以完全了解下肢浅静脉、交通静脉、深静脉系统的情况。下肢静脉造影作为诊断下肢静脉病变的金标准［4］，可准确提供下肢静脉系统影像，显示股静脉全程和下肢静脉全貌，明确诊断，并为选择合理的治疗方案提供可靠依据。

1 下肢静脉造影的原理及操作方法

下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉组成，下肢静脉内有很多二瓣型瓣膜，具有单向性开放的功能，以保证血液由浅入深、由远而近的正常回流［5］。下肢静脉造影一般采用顺行静脉造影、逆行静脉造影、腘静脉穿刺造影等技术［6］，通过向下肢静脉管腔注入对比剂，在电视透视下跟踪观察下肢静脉显影情况，并分段拍摄点片，通过数字化处理，剪除骨骼、肌肉和其他软组织影，仅留下含对比剂的血管影像，以明确静脉病变的性质、部位、范围、程度、瓣膜数量和功能，以及侧支循环的情况，提供更可靠的诊断依据［7］。

1.1 顺行性静脉造影 患者取头高足低30°体位，用2根止血带分别结扎踝部及膝部稍上方，阻断浅静脉回流，迫使对比剂进入深静脉，沿足背浅静脉穿刺，以12～15 mL/min流率匀速注入50 mL对比剂（如碘佛醇、碘海醇、碘比醇、碘普罗胺等）。当对比剂达到大隐静脉上段时行Valsalva试验，观察静脉瓣膜形态、功能及对比剂逆流情况，解除止血带可使浅静脉和交通静脉显影，观察其分布、形态及数量，在电视透视下跟踪观察小腿、大腿深、浅静脉显示情况并摄点片。静脉顺行性造影符合正常生理途径，操作简便安全，创伤小，对静脉无明显损害［8］，临床应用广泛，主要用于检查深静脉系统的通畅性，显示小腿段功能不全的交通支及腓肠肌静脉的情况，但不能确定静脉瓣膜的具体功能。

1.2 逆行性静脉造影 用Seldinger法经皮静脉穿刺插管造影术，经健侧股静脉穿刺，缓慢向下将导管头插至腘静脉处，导管退至瓣膜上0.5～1 cm，注入对比剂，行Valsalva试验，清楚地显示静脉瓣膜。若对比剂向上回流，说明这对瓣膜功能健全；若对比剂从瓣膜上往下泄漏，说明这对瓣膜功能不全，依次观察每对瓣膜功能，观察倒流的范围并分段摄片。下肢深静脉逆行造影术操作复杂且损伤较大，易引起血肿甚至深静脉血栓等并发症，但由于顺行造影时对比剂在血管中行程长，浓度逐渐变淡，对深静脉瓣膜及髂、腔静脉显示不满意，而逆行造影能弥补这一不足，清晰显示髂、腔静脉，以了解下肢深静脉瓣膜的形态和功能，尤其对股静脉、大隐静脉近端第一对瓣膜功能的判断有较高的价值和重要作用［9］，能直接显示静脉瓣抗逆流状况，是评价下肢深静脉瓣膜功能的最可靠方法，可为瓣膜重建术的选择提供客观依据［10］。

1.3 腘静脉穿刺造影 腘静脉穿刺造影属于逆行性下肢静脉造影的补充，经腘静脉穿刺将导管相近端插入到髂静脉，把导管退至瓣膜下0.5～1 cm，注入对比剂，行Valsalva试验阻断血液回流，观察髂静脉的回流情况，并确切评价股、腘静脉中每一对瓣膜的形态和功能［11］，弥补顺行性和逆行性静脉造影的不足。

2 常见下肢静脉曲张性疾病的血管造影诊断

正常下肢静脉造影表现为深静脉显影通畅，管壁光滑，瓣膜影清晰（图1a）。Valsalva试验显示瓣窦影向两侧对称突出，深静脉呈竹节状，瓣膜下示弧形透亮带，无对比剂逆流；踝、膝上结扎止血带，阻断浅静脉回流，深静脉显影，浅静脉未显示，提示深浅交通支瓣膜功能良好（图1a，1b）；止血带松解后，小腿、大腿浅静脉显示，形态、粗细正常；大隐静脉汇入深静脉，形态正常（图 1c，1d）。

图1 男，32岁，正常左下肢静脉，行顺行性造影 图1a 膝上结扎止血带，深静脉显影通畅，管壁光滑，瓣膜影清晰，浅静脉未显示 图1b踝、膝上结扎止血带，小腿深静脉显影，浅静脉未显示 图1c 踝上止血带松解，小腿浅静脉显示，形态、粗细正常 图1d 膝上止血带松解，大腿浅静脉显示，形态、粗细正常（L：左侧）

2.1 单纯下肢浅静脉曲张 单纯性下肢浅静脉曲张病变局限于下肢浅静脉，多由于浅静脉第一对瓣膜（股隐静脉瓣膜）关闭不全，导致浅静脉血液反流，增加下肢静脉压力，从而出现下肢浅静脉迂曲扩张、隆起呈团块状，甚至皮肤溃疡等表现［12］。临床上，对于单纯下肢浅静脉曲张的患者，首选顺行性静脉造影，多表现为大隐静脉近端呈囊状扩张（图2a），小腿内侧浅静脉增粗、屈曲，呈蚯蚓状改变（图2b）。取斜卧位，Valsalva试验可见对比剂自股总静脉近端向大隐静脉逆流。下肢深静脉和交通支显影通畅，瓣膜影清晰，无逆流征象。

图2 男，65岁，单纯性下肢浅静脉曲张，行顺行性造影 图2a 大隐静脉近端呈囊状扩张 图2b 小腿浅静脉呈蚯蚓状增粗、屈曲

2.2 原发性深静脉瓣膜功能不全 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，静脉压力增加，管腔扩张，肢体处于长期水肿状态，持续深静脉高压和穿通支静脉关闭不全使深静脉血液逆流入浅静脉，引起大隐静脉继发性静脉曲张。由于逆行性造影创伤较大，临床上对于下肢静脉曲张的患者首选顺行性造影，必要时可补充逆行性或腘静脉穿刺造影检查，明确下肢深静脉瓣膜的形态和Kistner分级。顺行性静脉造影表现为深静脉全程通畅，呈直筒状扩张，瓣膜稀少，瓣膜影模糊不清，瓣窦鼓出不明显，失去竹节状膨出的外形（图3a）。在Valsalva试验时瓣膜下透亮带消失，小腿交通静脉瓣膜及隐-股静脉瓣膜功能不全，可见静脉血流通过功能不全的瓣膜向远侧逆流，多数患者合并不同程度的浅静脉和交通静脉扩张扭曲（图3b）。

2.3 交通支静脉瓣膜功能不全 交通支静脉连接下肢深、浅静脉系统，是浅静脉回流的重要途径，与下肢静脉性溃疡的发生密切相关。下肢静脉淤积性溃疡多发生在足靴区，这是因为在小腿中下段内侧，内踝后方、内踝上方7～9 cm、内踝上方10～12 cm处有3支重要的Cockett静脉，位于小腿肌肉泵下方，当机肉泵收缩时承受的压力最大［13-14］，交通支瓣膜关闭不全时，深静脉的血液通过病变的交通支逆流入浅静脉，造成下肢静脉长期高压和淤血状态，导致下肢皮肤营养障碍性病变［15］。顺行性静脉造影多表现为显影的静脉血流通过小腿交通支静脉向浅静脉逆流；踝、膝上止血带未松解时，即见部分浅静脉显影，交通静脉开放，汇入静脉处出现膨隆（图4a）；松开结扎后交通静脉变形、扭曲，伴浅静脉曲张（图4b）。

图3 女，53岁，深静脉瓣膜关闭功能不全，行顺行性造影 图3a深静脉全程呈直筒状扩张，瓣膜影模糊不清，瓣窦鼓出不明显，失去竹节状膨出的外形 图3b 合并浅静脉和交通静脉扩张扭曲

图4 男，57岁，交通支静脉瓣膜功能不全，行顺行性造影 图4a 踝、膝上扎止血带，部分浅静脉显影，交通静脉开放，汇入静脉处出现膨隆（黑箭） 图4b 止血带松解后，交通静脉变形、扭曲，浅静脉曲张

2.4 下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成是由于静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液凝固性增高引起的血液在深静脉不正常的凝结［16］，急性期表现为患肢肿胀、疼痛、腿围增粗；慢性期下肢肿痛增粗均不明显，仅表现为下肢静脉曲张，足靴区色素沉着及静脉淤滞性溃疡。下肢静脉造影可见血管中断或粗细不均，管壁不连续，呈锯齿状（图5a），持续存在的充盈缺损，静脉腔内有卵圆形、长条状及斑块状低密度血栓影为血栓形成的直接征象（图5b）；多少不等的网状或分布紊乱的侧支血管为间接血栓征象（图5c）。血栓形成后期，血管壁炎性反应使静脉瓣膜功能破坏，可出现类似于原发性深静脉瓣膜功能不全的临床表现及造影征象，主干静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张，是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。

图5 女，50岁，股深静脉血栓形成 图5a 血管中断，管腔粗细不均，管壁不连续，呈锯齿状 图5b 股深静脉充盈缺损，见低密度血栓影 图5c 分布紊乱的侧支血管

2.5 髂静脉受压综合征 髂静脉压迫综合征是髂静脉受压和(或)存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病［17］。在右髂总动脉跨越左髂总静脉的部位，静脉腔内易形成血栓［18］，且已形成的血栓难以再通，从而引起下肢和盆腔的静脉回流障碍和下肢静脉高压，继发下肢静脉瓣膜功能不全和浅静脉曲张，产生一系列临床症状和体征。影像所见主要为受压静脉横径增宽，呈上粗下细喇叭状形态；限局性充盈残缺，纤维索条和粘连结构阴影；不同程度的狭窄，如髂外静脉受压，则有嵌压阴影、静脉闭塞或受压移位等影像；不同程度的盆腔侧支静脉；侧支静脉内对比剂排空延迟现象，提示髂静脉回流不畅［19］。MRI和静脉造影在显示病变血管的同时，还可显示动脉、侧支血管、腰骶椎等腔外结构，有助于该病的诊断。

3 下肢静脉造影检查的操作要点及注意事项

①造影前应取得患者的充分合作，训练Valsalva呼吸法，即深吸气后紧闭声门，用力做呼气动作，可增加腹压，使下肢血液回流受阻。顺行性下肢静脉造影常规采用头高足低位，35°～40°为宜，以利于下肢静脉，尤其静脉瓣功能的显示。②血管的影像质量与对比剂的浓度及用量直接相关，必需有足够的对比剂及适当的注射流率。对比剂浓度应≥40%，用量需根据被检肢体的长短及静脉曲张的程度而定，总量一般在50～80 mL基本能保证血管的充分显示。对比剂的注射采用准团注法为宜（4～5 min内推注完毕），使血管能在较短的单位时间内得到充分显示，以提高显影质量。③在影像监视器下动态观察下肢静脉显示情况，注意分段摄影时近、远端影像的衔接。照片应包含全部影像信息，尽可能摄取正侧位片，以便多角度观察。④下肢深静脉造影的主要不良反应为过敏反应、血栓性浅静脉炎和肾脏损害等。操作前可注射地塞米松5～10 mg预防过敏反应发生。控制好对比剂的浓度和剂量，严格按照操作规程正确操作，备好相关急救药品，及时处理不良反应，保证操作的安全性。⑤下肢静脉逆行造影禁忌证包括：心肝肾功能严重不全者；出血性疾病患者；深静脉阻塞者；大隐静脉炎急性期等。术后需在穿刺部位加压包扎，并卧床休息4 h，避免局部出血、血肿及假性动脉瘤等并发症。

4 小结

近年来，随着血管外科的发展、对比剂的改良及影像设备的不断更新，静脉造影术在下肢静脉疾病诊断中的作用越来越受到重视，对超声等无创检查结果不确定或为阴性而临床疑似病变的患者，以及拟行下肢静脉手术的患者，静脉造影检查的作用不可取代。作为下肢静脉疾病诊断的“金指标”，下肢静脉造影可清晰显示主干通畅情况、畸形、显影中断或闭塞、管径大小、瓣膜分布及形态、管腔狭窄或受压、管壁光滑程度，以及侧支循环、血流动力学改变情况，具有直观性和整体性。其可了解下肢静脉血栓或栓塞、静脉炎、肿瘤侵蚀或外伤引起的静脉阻塞部位、范围和程度；明确下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能及交通支功能和解剖定位；观察血栓、静脉曲张或其他病变的手术效果；了解下肢慢性溃疡、肿胀、疼痛及色素沉着的原因；评估先天性静脉血管病变的部位和范围。对于下肢静脉曲张性疾病，临床多首选下肢静脉顺行造影，评估深静脉功能，决定有无逆行或腘静脉穿刺造影的必要，为临床诊断和治疗提供影像学依据。