李小圳 ，刘奕辰 ，宋志超 ，杨印辉 ，哈春云 ，张书芹 ，鲁春磊 ，康 庆 ，郑 新 ，赵天佐 ，陈正光

（1.北京中医药大学东直门医院放射科，北京 100700；2.北京中医医院延庆医院内科，北京 102100；3.首都医科大学附属北京中医医院放射科，北京 100700）

骨质疏松症是以骨量减少、骨微观结构退化为特征，致使骨脆性增加及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病［1］。基于双能X线吸光测定法的骨密度值测定是目前诊断骨质疏松症的金标准。中医古籍对“骨痹”病名的描述与骨质疏松症状相似，认为其病机为多虚多瘀，主要与肾虚密切相关［2］。中医药防治骨质疏松症效果显著，但对其中医证型如何分型尚有争议。本研究对比分析不同中医证型骨质疏松症患者的骨密度值，初步探讨骨密度值、骨质疏松及中医症候三者之间的关联，应用现代医学技术反向证实中医辨证的精确性，同时为应用骨密度值量化骨质疏松症中医证型提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京中医医院2015年1月1日至2016年9月31日行双能X线骨密度测量的住院骨质疏松症患者241例，其中男42例，女199例；年龄 44～92岁，平均 73.2岁，男 51～92岁，平均73.7岁，女44～88岁，平均72.7岁。女性均为绝经期患者。参考《中西医结合诊治骨质疏松症》［3］对患者进行中医辨证分型，并依据2009年制定的《中医体质分类与判定》［4］，通过中医四诊资料将患者分为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气滞血瘀型及肾阳虚衰型。

1.2 骨密度测量 采用美国Lunar公司的双能X线骨密度仪，测量腰椎（L1～4）前后位和左右侧股骨近端（股骨颈、Ward’s、三角和大粗隆）的骨密度值［5］。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件，计算每位患者上述部位骨密度的平均T值。应用独立样本t检验对不同证型的平均T值进行对比分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

241例中，气滞血瘀型81例，肝肾阴虚型56例，脾肾阳虚型50例，肾阳虚衰型54例。

肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气滞血瘀型、肾阳虚衰型型骨密度的平均T值分别为-3.3～-2.2，-3.2～-2，-3.7～-2及-3.5～-2。气滞血瘀型骨密度的平均T值最低，为-3.03；肝肾阴虚型为-2.92，略高于气滞血瘀型。脾肾阳虚型与肾阳虚衰型骨密度平均T值明显高于上述2组，分别为-2.56和-2.59。组间骨密度平均T值比较结果见表1。肝肾阴虚型与脾肾阳虚型及肾阳虚衰型比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；气滞血瘀型与脾肾阳虚型及肾阳虚衰型比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；脾肾阳虚型与肾阳虚衰型、肝肾阴虚型与气滞血瘀型间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 骨质疏松症各中医证型组间骨密度平均T值对比分析结果

3 讨论

骨质疏松症的中医病机有“多虚多瘀”的特点，其以虚为本，以瘀为标。脾胃渐虚，气血生化不足，肾精虚少，骨髓化源不足，不能濡养骨骼，便会出现骨质失养；女子七七、男子七八，脏腑功能减退，气血阴阳亏虚，气化不利，导致津液代谢障碍，痰湿内生，壅阻经脉，导致脉络闭阻。气血阴精津液不足，不荣则痛；气血瘀滞络脉，不通则痛。绝经后女性的生理病理特点为气血亏虚，血海不充，脉道滞塞，血行不畅而致血瘀。因此，在骨质疏松症辨证论治过程中，应尤为注意气滞血瘀的病机、活血化瘀。叶天士在《临证指南医案》中指出“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”。络脉由经脉别出，广泛分布于人体的上下内外，是气血运行的通路，也是病邪传变之途径。故若病变由经入络，由气及血，导致人体气血津液运化失常，津凝为痰，痰瘀互阻络脉，则致病邪缠绵不去而成络病。

不少研究者发现骨质疏松症与血瘀证型密切相关。眭承志等［6］研究发现，骨质疏松组全血黏稠度明显高于后者，同时骨质疏松症患者的全血黏稠度及微循环评分普遍升高，证实围绝经期女性患骨质疏松症时血液出现黏、浓、集、聚的血瘀证型表现，与健康人相比出现了微循环障碍。何成奇等［7］研究发现，老年骨质疏松患者的血液流变学改变为集聚、缓慢，同时发现绝经后女性骨质疏松症患者存在血液瘀积。刘怀成等［8］研究发现，老年骨质疏松症患者血液黏稠度增加，局部甚至全身出现微循环障碍，考虑是其紊乱的内分泌代谢水平对血液流变学造成影响所致。

本研究241例中气滞血瘀型最多，且骨密度平均T值明显低于其他3组，提示气滞血瘀型患者骨密度丢失常较严重，考虑由于以下因素造成：①该型患者常常血液瘀积，且血液黏稠度比健康人高。血液一旦瘀积，红细胞发生聚集，造成钙、磷等微量元素矿物质的运输障碍，使得骨骼所获取的原材料减少，钙盐在骨骼中沉积减少。②红细胞聚集堵塞血管，尤其是堵塞微循环系统中较细的血管，也使得其他重要脏器，如性腺、肾上腺等无法得到正常补给功能失常，影响内分泌水平，使得骨骼骨组织代谢障碍。因此，骨质疏松症患者尤其是绝经期、围绝经期妇女均应使用药物降低其血液黏稠度、活血化瘀［9-10］。

既往研究［11］发现，不同中医证型骨质疏松症患者间骨密度存在差异。廖怀章等［12］在研究骨质疏松症中医证型过程中发现，男性湿阻证组与其他证候的骨密度水平差异有统计学意义，其他证型间差异无统计学意义，而在研究复合证候时，不同的复合症候群关于骨密度值及骨矿盐的变化差异有统计学意义，这说明骨密度变化可在一定程度上反映中医复合证候的内在本质。本研究显示，肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气滞血瘀型、肾阳虚衰型骨质疏松症的骨密度值分布范围，分别为 -3.3～-2.2，-3.2～-2，-3.7～-2及-3.5～-2。组间骨密度平均T值比较发现，肝肾阴虚型与脾肾阳虚型及肾阳虚衰型组间差异均有统计学意义（均P＜0.05），气滞血瘀型与脾肾阳虚型及肾阳虚衰型差异均有统计学意义（均P＜0.05）。中医学亦有“肝主筋，主藏血，主疏泄”的理论。肝藏血，肝的气血衰少，血不养筋，则老年人动作迟缓不灵活。肝在体合筋，连接骨节为“罢极之本”，与肢体运动紧密相联。肝气疏泄通畅，肝肾精血充盛且通达，则筋骨强健，反之则筋骨失养，而成本病，也更加说明气虚、血瘀在骨质疏松症发病时具有重要意义。

本研究结果亦显示，脾肾阳虚型与肾阳虚衰型、肝肾阴虚型与气滞血瘀型组间差异均无统计学意义（均P＞0.05），原因可能为：①中医证型中辨的证是疾病在相当长的一个阶段内所有病因病机，是对临床表现的总体把握，从宏观角度看待疾病的发展过程；骨密度仅反映了患者患病过程中骨矿含量的变化［13］，是一个比较微观特定的实验室指标，可能并不能完整地反映疾病的当前状态。②肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、肾阳虚衰型均偏向脏腑功能虚衰，病因病机相似且常相兼为病，这可能也是差异性不突出的原因之一。不同中医证型的骨质疏松症患者骨密度的准确分布范围尚需进一步研究。

总之，骨质疏松症患者气滞血瘀证较多见，符合骨质疏松症的中医病机“多虚多瘀”的特点。同时，骨质疏松症患者不同中医证型间的骨密度值差异，提示骨密度值可初步反向证实中医辨证的精确性，使中医辨证分型更具有说服力，同时使量化骨质疏松症中医证型成为可能。