郭蕾，施舒，赖佳薇，林咸明

浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053

吞咽困难是中风患者的常见后遗症之一，发病率高达51%～73%[1]，主要表现为进食不能、饮水呛咳，可诱发吸入性肺炎、脱水和营养不良等并发症，严重影响患者的生活质量。目前临床上单纯的西医治疗效果不佳，针刺作为一种特色疗法，治疗中风后吞咽困难疗效肯定。选穴是针灸处方的主要内容，合理选穴又是取得针刺疗效的关键，凸显了规范化选穴的重要性。笔者通过查阅相关文献，从解剖生理学、经络辨证和生物全息理论3个方面对中风后吞咽困难的针刺选穴规律进行探讨，以期为临床提供最佳的选穴思路。

1 以解剖生理学指导选穴

中风后吞咽困难，其症状在舌咽部，病位在脑，现代医学认为该病主要是延髓和其相关的颅神经受损引起的真性延髓麻痹，或大脑皮质延髓束受损导致假性延髓麻痹引起[2]。控制吞咽功能的颅脑神经感觉纤维支配区在舌咽部和颈项部。从解剖生理学角度观察舌咽部和颈项部的肌肉、血管和神经分布情况，可为针刺局部取穴与临床实践提供一定的理论依据。目前临床上常用的局部选穴有廉泉、风池、翳风、金津、玉液等穴位[3]。

1.1 廉泉穴 从解剖方面来看，廉泉穴的深部为舌根，周围有丰富的咽神经丛和舌咽部肌群，咽神经丛主要有舌下神经、舌咽神经和迷走神经，舌咽部肌群以下颌舌骨肌、二腹肌前腹、颏舌肌、咽缩肌及环甲肌为主，上述神经肌肉组织是发挥正常吞咽功能的结构基础[4～5]。研究表明，针刺该穴位可直接刺激神经末梢感受器，反射性的增强延髓吞咽中枢的调节能力，从而传出冲动至效应器(肌肉)，实现吞咽神经通路重建和神经肌肉功能的恢复[6～7]。《针灸大成》载：“廉泉主舌下肿难言，舌根缩急不食，舌纵涎出”。廉泉穴为阴维脉与任脉的交会穴，任脉循于喉咙，阴维脉调节六阴经经气，刺之可激发阴经之气血，通利咽喉，疏舌缓滞。有学者发现针刺廉泉对吞咽困难患者的神经功能缺损有显著改善，主要表现在对颏舌肌的屈伸、环甲肌的发音功能和咽缩肌的吞咽功能有着良性调节作用[8]。丁德良[9]选用廉泉穴针刺治疗中风后吞咽困难，发现深刺廉泉穴较浅刺效果更好。

1.2 风池穴 从局部解剖学分析，风池穴深层有椎动脉和延髓，位于舌咽神经、舌下神经和迷走神经感觉纤维支配区内。研究表明，刺激该穴可扩张脑血管，促进椎基底动脉供血，增加病灶局部脑血流量，改善脑缺血缺氧状态；也可以恢复大脑皮质对皮质延髓束的调节，诱导吞咽反射，恢复吞咽功能[10～11]。《类经图翼》中有记载：“风池治中风不语，汤水不能入口”。风池穴位于胆经上，为治风之要穴，与循喉咙的足厥阴肝经互为表里，故可平肝熄风，调和气血，治疗内风外风所致的吞咽困难。陈涛等[12]采用Vocastim吞咽语言治疗仪联合风池穴针刺治疗65例急性脑卒中假性延髓麻痹吞咽困难患者，总有效率为92.3%。

1.3 翳风穴 从现代解剖学的角度看，翳风穴下分布有广泛的神经血管，深部正对茎乳孔及颈动脉鞘，颈静脉孔位于茎乳孔的内侧、颈动脉管外口后方，是舌咽、迷走、副神经共同出颅点[13～14]。故刺之可扩张颈动脉，增加大脑血供，并可激动舌咽、迷走神经感觉纤维，恢复吞咽反射中枢的调节作用，重建吞咽功能。研究表明，深刺翳风穴治疗中风后吞咽困难疗效显著。艾文杰等[15]对30例中风后吞咽障碍患者深刺翳风穴进行治疗，总有效率93.3%。

1.4 金津穴、玉液穴 金津、玉液2穴位于舌系带两侧静脉上，在颏舌肌及茎突舌肌处，深部分布有舌静脉、舌下神经和舌咽神经感觉纤维。研究显示，针刺此穴可以刺激舌咽神经末梢感受器感觉输入，反射性的调节吞咽中枢对吞咽反射的控制作用，同时可改善舌咽部血流供应，增强舌体的灵活度和协调性[16～17]。治疗中风后吞咽困难，张菡等[18]在体针的基础上点刺金津、玉液穴，总有效率为93.75%。

2 以经络辨证理论指导选穴

从经脉循行来看，诸多经络与舌咽部的联系密切，五脏六腑之经气皆可上达舌咽。脾经挟咽，连舌本，散舌下；胃经循喉咙；肝经循喉咙之后；肾经循喉咙，夹舌本；任脉上关元，至咽；手阳明之正，上循喉咙，出缺盆；心包经经别，入胸中，止循喉咙……腧穴以经络为纲，经络以腧穴为目，在经络理论的基础上，诸经中选穴频率较高的有心包经的内关穴、脾经的三阴交穴、大肠经的合谷穴和胃经的丰隆穴。

2.1 内关穴 内关穴是手厥阴心包经的络穴，同时也是八脉交会穴之一，通于阴维脉，会于任脉，且任督两脉相通。任脉止循喉咙，督脉入络脑，故刺激内关穴可调神导气，醒窍利咽。陈绪才等[19]采用内关穴封闭法治疗脑卒中致吞咽功能障碍，与针刺合谷穴及廉泉穴进行对比，总有效率分别为95.12%和58.75%。

2.2 三阴交穴 三阴交属足太阴脾经，为足三阴经经气汇聚之处，且3条经脉皆循行舌咽喉部。基于肝肾同源，脾主肌肉的理论，刺激该穴可通调全身气血，使得气至病所，恢复对舌咽喉部的肌肉濡养，从而促进吞咽功能的恢复。《针灸大成》曰：“三阴交治食后吐水，呵欠，颊车蹉开，张口不合”。李岩等[20]对325例假性延髓麻痹患者进行针刺治疗，选取风池、翳风、三阴交等穴，总有效率为98.15%。

2.3 合谷穴 合谷穴为手阳明经的经穴，手阳明经穴的相同特点是均可以治疗咽喉病，故针刺该穴可调和气血，利咽开窍。相关实验研究表明，孤束核是吞咽神经元网络中的一个重要的初级中枢，合谷穴和口面部均与孤束核有着直接或间接的纤维联系，针刺合谷穴调节吞咽功能可能与孤束核内5-羟色胺1A(5-HT1A)的激活密切相关，印证了“面口合谷收”这一机理[21～22]。万春晓[23]在康复训练的基础上采用针刺活血化瘀穴位治疗30例脑卒中吞咽障碍，选取风池、百会、合谷等穴，总有效率73.3%。

2.4 丰隆穴 《针灸甲乙经》记载“喉痹不能言，丰隆主之”；《针经摘英集》亦有“治喉痹，刺足阳明丰隆”的描述，由此可见丰隆穴在古代就深受医家推崇。实验表明，丰隆穴对于血脂、血液流变学、动脉斑块、脑血流有着显著的调节作用[24～26]。对于假性球麻痹引起的吞咽功能障碍，吴清明等[27]采用祛风化痰针刺法治疗，取穴风池、完骨、廉泉、丰隆，有效率为95.83%。

3 以生物全息理论指导取穴

3.1 舌针 舌针疗法是结合解剖生理学和生物全息论的一种特色疗法。研究表明舌针可能通过皮层—丘脑—皮层的调节，增加脑组织的血流量供应，促进脑血管侧支循环的建立，重建大脑神经通路，激活大脑对吞咽活动的调节[28]。张吉玲[29]研究舌针配合醒脑开窍针刺法治疗脑卒中后吞咽障碍，舌针取心、肝、肾等穴，醒脑开窍针刺法选取内关、三阴交、廉泉、翳风等穴，总有效率87.5%。

3.2 头针 又称头皮针，是基于传统的脏腑经络理论在大脑皮层发挥全息作用的一种特殊疗法。选穴主要以病灶侧运动区、语言一、二、三区为主。杨春光等[30]临床观察发现，电针头针与吞咽训练结合可有效改善卒中后吞咽障碍的症状，且较单纯的吞咽训练更有优势。黄昕等[31]采用头部运动区配合颈项部针刺治疗脑梗死后假性球麻痹吞咽困难，并进行疗效观察，有效率为91%。

3.3 腹针 腹针是依循腹部全息图分布规律的一种特色针刺疗法。腹部穴位主要选取引气归元四穴(中脘、下脘、气海、关元)、商曲、建里和滑肉门。引气归元四穴均属任脉，任脉为阴脉之海，调节全身五脏气血，其中中脘、下脘健运脾胃，气海、关元培肾固本，四穴合用可调补先后天，商曲对应腹部全息图中的颈项部，可疏通颈项部的气血运行，建里与咽喉部对应，滑肉门是脏腑气血向上运行的妙穴，可调节全身气血，开窍利咽。梁慧等[32]采用腹针结合传统针刺治疗假性球麻痹，治疗4周后显著缩短了缺血性卒中患者脑干听觉诱发电位(BAEP)中Ⅲ、V波潜伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-V峰间潜伏期，较传统针刺治疗效果更佳。

3.4 眼针 眼针是一种“观眼识证”的微针疗法，眼针体系可看成是人体的一个缩影。吞咽困难的病位在咽喉和脑部，位于上焦区，心脾肾三经与咽喉部联系密切，对应眼针体系的上焦区、脾区、心区和肾区，故刺之可取其补益心脾，调补先天之本，利咽通窍之功。蔡玉翠[33]运用眼针治疗中风风痰入络证患者吞咽困难60例，无效5例，有效20例，治愈25例，总有效率为91.67%。

3.5 耳针 耳针是以植物神经的皮肤—内脏反射机理为基础的一种集诊断与治疗为一体的全息经络疗法。临床上多选用舌咽部对应部位以及阳性反应点。金海鹏等[34]选用耳穴治疗卒中后慢性期吞咽障碍，取穴：皮质下、脑干、口、面颊、舌、咽喉，治疗3个疗程后患者症状较前改善，吸入性肺炎和营养不良发生率明显降低。

4 小结

综上所述，针刺治疗中风后吞咽困难的穴位选择和治疗方法具有多样性和灵活性，但皆以局部取穴、临近选穴和循经取穴为主。本文以临床研究数据为基础，从解剖、全息、经络理论探讨穴位针刺对中风后吞咽困难的作用规律，筛选出有效的针灸处方和治疗方法，临床疗效确切，但仍存在以下几个问题：(1)临床研究样本量少，缺乏多中心、大样本量的系统性研究；(2)有关文献质量较低，研究基础较薄弱，缺乏可靠的循证医学证据的支持；(3)各针灸处方和治疗方法的临床疗效评价标准不统一，因而不具有可比性；(4)不同的针刺时间、针刺深度、针刺强度、针刺疗程和针刺部位等影响因素都有可能造成疗效的差异；因而如何设计高质量、多中心、大样本量的随机对照试验，规范疗效评定标准，统一和规范多因素，在探索最佳选穴方案的基础上进一步优化治疗方案，将会是我们今后临床研究发展的主要方向。