张银丽，张黎明，王俊莹

延髓体积小巧、结构精密、血供丰富，临床上梗死少见，但由于延髓内纤维走形密集、侧支循环变异复杂，导致延髓不同区域的病变临床表现迥异，且易进展加重，预后不一。尤其是延髓梗死早期部分头部磁共振弥散加权成像(Diffusion weighted imaging，DWI)呈假阴性，为临床工作带来一定难度。本研究主要探讨延髓不同区域梗死与预后的关系，以期能为临床延髓梗死患者的诊疗、预后分析提供一定的依据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 选取2019年4月至2019年11月哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科就诊的急性延髓梗死患者63例作为研究对象。

入选标准：(1)所选患者均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南 (2018版) 的诊断标准；(2)所选患者均有新发的与临床症状相符合的责任病灶，并经DWI检查确诊急性延髓缺血病灶；(3)所选患者均病史资料完整，有详细的体格检查资料；(4)所选患者均随访成功；(5)所选患者均采用脑血管病标准二级预防治疗，均未进行过血管内治疗。

排除标准：(1)延髓出血、感染、脱髓鞘性和肿瘤性病变及病变性质尚不明确者；(2)既往卒中或其他疾病遗留较严重的神经功能缺损症状者；(3)病史资料、体格检查、影像学检查或随访结果不完善者。

1.2 资料收集 本研究收集资料包括性别、年龄、症状体征(头晕或眩晕、恶心呕吐、视物旋转、构音障碍、吞咽困难、眼震、Horner征、中枢性面瘫、感觉障碍、偏瘫、四肢瘫、咽反射异常、呃逆、共济失调、视物双影、意识障碍)及并发症(呼吸困难、尿潴留、应激性溃疡)，头部核磁特点(梗死部位)。应用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)在患者入院时、病情变化时分别对其进行评分，根据评分是否增加2分以上，分为进展性卒中(Stroke in progression，SIP)和非进展性卒中(Not stroke in progression，NSIP)。应用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)对患者出院后30 d、90 d预后进行评价，mRS≤2分表示预后良好，mRS>2分表示预后不良。

1.3 影像学梗死部位划分 在头部DWI上进行识别，延髓在纵向上划分为[1]：A：延髓头部，以绳状体背外侧隆起为特征；B：延髓中部，以腹侧下橄榄核膨出为特征；C：延髓尾部，特征是圆形，有闭合的第四脑室。在水平方向上，延髓梗死分类为外侧、内侧(呈灰色，包括V、M、D)、半侧、双侧梗死。此外水平方向上，还可以分为左侧梗死、右侧梗死、双侧梗死(见图1)。

A：延髓头部，以绳状体背外侧隆起为特征；B：延髓中部，以腹侧下橄榄核膨出为特征；C：延髓尾部，特征是圆形，有闭合的第四脑室。V：腹侧部，M：中间部，D：背侧部。1：皮质脊髓束；2：内侧丘系；3：内侧纵束

2 结 果

2.1 一般资料分析 延髓梗死患者中，男性发病率高于女性，男女发病比例为2：1。延髓梗死最常见的部位为外侧、头段、左侧(见表1)。延髓不同区域梗死典型影像学表现(见图2)。

表1 延髓梗死患者的疾病特征

延髓外侧梗死多见于纵向分布中的延髓中段，内侧梗死多见于延髓头段(见表2)。

表2 延髓梗死分布区域特点(横向与纵向)

发病年龄中61～70岁为发病高峰年龄段。其中，男性在51～60岁发病率高于女性，女性在61～70岁发病率高于男性，且两者差异均有统计学意义(见表3)。

表3 延髓梗死患者性别年龄分布特点

2.2 预 后

2.2.1 临床表现与预后 吞咽困难、咽反射异常在30 d预后良好组高于预后不良组，头晕或眩晕、恶心呕吐在90 d预后良好组高于预后不良组，四肢瘫在90 d预后良好组低于预后不良组，且组间差异均有统计学意义(见表4)。

表4 延髓梗死临床症状/体征与预后关系

2.2.2 梗死区域与预后 外侧梗死在90 d预后良好组高于预后不良组，组间差异有统计学意义。其余梗死区域在预后良好组与不良组之间的差异无统计学意义(见表5)。

表5 延髓梗死区域与预后关系

2.2.3 并发症与预后 呼吸困难在90 d预后不良组高于预后良好组，组间差异有统计学意义；其他并发症在预后良好组与不良组之间的差异无统计学意义(见表6)。

表6 并发症与预后关系

2.2.4 进展性卒中与预后 进展性卒中在30 d、90 d预后不良组均高于预后良好组，组间差异有统计学意义(见表7)。

表7 进展性卒中与预后关系

2.2.5 延髓梗死预后多因素分析 吞咽困难与30 d预后不良负相关；进展性卒中、中枢性面瘫与30 d预后不良正相关，为30 d预后不良独立危险因素(见表8)。

表8 30 d多因素logistic逐步回归分析

外侧梗死、恶心呕吐与90 d预后不良为负相关。进展性卒中与90 d预后不良正相关，为90 d预后不良独立危险因素(见表9)。

表9 90 d多因素logistic逐步回归分析

3 讨 论

延髓梗死发病率男性高于女性[2]，女性发病年龄高峰高于男性，与脑卒中整体性别年龄分布特点相符。延髓梗死最常见的区域为延髓外侧、延髓头段，与国内外多项研究一致[3，4]。延髓外侧梗死较内侧梗死常见的原因在于两者血管分布的差异，延髓外侧区域主要由椎动脉、小脑后下动脉供血，内侧主要由脊髓前动脉支配，而椎动脉由于血流动力学、解剖结构因素更容易出现动脉粥样硬化。在关于延髓梗死的血管影像学检查中[3]，椎动脉V1段狭窄闭塞发生率最高，其次为小脑后下动脉狭窄闭塞，因此由椎动脉、小脑后下动脉为主要供血动脉的延髓外侧更容易受到累及。关于左右侧延髓梗死的好发部位，不同研究有所差异。Kim[5]的报道中右侧延髓梗死例数多于左侧。Gökçal等[6]研究发现50.8%延髓梗死位于左侧，49.2%位于右侧，左右侧延髓梗死差距较小。本研究发现延髓左侧梗死36例(57.1%)，右侧梗死22例(35.0%)，但考虑到由于本研究样本量有限，结果有待进一步证实。外侧梗死多分布于延髓中段(43.2%)，其次为延髓头段，内侧梗死多分布延髓头段(81.25%)，与多篇文献一致。归因于成对的脊髓前动脉起源于椎动脉供应延髓头段，然后合并成一条动脉，供应中段、尾段延髓[7]，因而外侧梗死在与其主要供血动脉一致的中段多见，内侧梗死则多见于主要由脊髓前动脉供血的延髓头段。

外侧梗死在90 d预后良好组高于预后不良组，为90 d预后良好的保护因素，与Gökçal[6]的研究中外侧延髓梗死预后良好的结论相符。外侧梗死由于较少累及锥体束，运动功能无受损或受损轻微，随访期间随着运动康复功能训练的进行，90 d后运动功能恢复较30 d良好，mRS评分90 d较30 d更低。延髓外侧区域供血动脉主要为椎动脉及小脑后下动脉，两者相较于主要由脊髓前动脉供血的延髓内侧区域更容易建立侧支循环，预后功能结局良好。

由于解剖生理的差异，延髓不同区域梗死临床表现各有特点，吞咽困难、咽反射异常、头晕或眩晕、恶心呕吐、四肢瘫、呼吸困难、进展性卒中均为与延髓梗死预后相关的临床表现。部分研究认为吞咽困难可能是延髓梗死预后不良的独立危险因素[8]，但本研究中由于康复训练的早期干预，使延髓梗死后吞咽困难患者预后不良的结局得以改善，因而表现出吞咽困难与预后不良负相关的间接关联。患者住院后，一方面常规给予吞咽功能康复训练降低了吸入性肺炎的发生[9]，另一方面严重吞咽困难者给予临时鼻饲管置管后更易早期发现应激性溃疡，降低了预后不良率[10，11]。既往观点认为脑干梗死后出现中枢性面瘫责任病灶常为对侧脑桥及以上部位，出现周围性面瘫多为脑桥下部面神经核受累所致，而延髓梗死后出现面瘫在临床少见。然而，近年来的研究得出了不同于以往的观点，Terao等[12]于低位脑干梗死后面瘫的研究发现支配面神经核的皮质核束可能在同侧延髓腹侧下行，之后纤维交叉到对侧延髓的背外侧，上行支配面神经核下部分[12]，因而延髓梗死后累及上述传导通路可出现病灶同侧或对侧中枢性面瘫。本研究发现延髓梗死后出现中枢性面瘫为预后不良的危险因素，与Kang[13]研究一致。推测其原因可能为：(1)与附近的语言和上肢功能区受累相关[14]；(2)皮质核束在延髓上段下行纤维受损，可累及部分皮质脊髓束和内侧丘系；交叉到对侧的上行纤维受损，可累及背外侧的孤束核等重要神经核团与纤维束[12]，容易导致病情进展加重。目前关于该症状与延髓梗死预后的研究较少，仍需进一步探索。

本研究发现与90 d预后不良相关临床表现为延髓梗死后并发呼吸困难、出现四肢瘫。呼吸困难是由于睡眠期间中枢通气驱动的短暂减少或暂停而反复出现气流减少或中断所致[15]，是中枢性睡眠呼吸暂停综合征的一种特殊类型。起源于神话传说中女神Ondine惩罚犯错误的人，一旦进入睡眠就无法自主控制呼吸，因而形象地称之为Ondine’s curse综合征。研究还发现该综合征在延髓梗死后数月仍可出现[16]，影响患者睡眠呼吸情况。关于延髓梗死后继发的中枢性睡眠呼吸暂停确切发病机制，目前仍没有定论，可能是由于累及延髓呼吸中枢本身或其神经通路受损引起。Mendoza等[17]的研究发现延髓外侧的延髓网状结构、疑核受损，而延髓背侧和孤束核完好，仅导致自主呼吸丧失。气管插管或机械通气、神经调节辅助通气[18]、膈肌起搏术[19]均为目前发现的有效治疗手段。四肢瘫提示梗死后90 d预后不良，与唐建生[20]、Pongmoragot等[21]报道一致。四肢瘫多由双侧锥体束受累所致，为双侧延髓内侧梗死典型临床表现。患者长期卧床易出现各种并发症，尤其是双侧延髓内侧梗死后可出现Ondine’s curse[22]综合征、神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)[23]等并发症，加重了病情进展，影响患者预后。

进展性卒中为延髓梗死后30 d、90 d预后不良的独立危险因素，关于进展性卒中的诊断标准，目前仍有很大争议。在本研究单因素、多因素分析中进展性卒中均与预后不良相关，推测其可能的机制为：(1)侧支循环不良：大动脉闭塞过程中，没有产生足够的血流剪切力和周向应力促进有效的侧支循环的建立[24]；(2)原位血栓延伸及新的血栓形成，尤其基底动脉穿支丰富，血栓形成后向远端栓塞，易出现新的穿支闭塞[25，26]，导致脑组织出现进一步损伤；(3)卒中后氧化应激、炎症反应均可加重微循环障碍[27]；(4)全身并发症，如NPE、Ondine’s curse综合征、应激性溃疡、电解质紊乱等，从不同机制促进了卒中的进展。

本研究不足之处：单因素研究中四肢瘫、并发呼吸困难为延髓梗死预后不良的危险因素，但多因素logistic逐步回归分析未见关联。考虑由于本研究样本量小，为单中心研究，存在一定就诊偏倚，结果有一定局限性，应扩大样本量、进行多中心研究，使结果有更大的可信度。

综上所述本研究阐述了延髓不同区域梗死与预后的关系，临床工作中应高度关注延髓梗死后出现中枢性面瘫、进展性卒中、呼吸困难、四肢瘫的患者，对累及延髓网状结构、疑核、孤束核的延髓梗死[15]，尤其注意并发Ondine’s curse综合征的可能，及早干预，降低患者死亡风险。

A～E：依次为延髓头段、中段、尾段、混合段梗死；F～I：依次为延髓内侧、外侧、双侧、半侧梗死；J～L：依次为延髓左侧、右侧、双侧梗死