林适 吴宇航 何才勇

摘要：目的 探討八珍汤治疗老年患者转子间骨折围手术期隐性失血的临床疗效及其对术后短期并发症的影响。方法 选择经股骨近端防旋髓内钉治疗的老年股骨转子间骨折患者87例，采用非随机对照试验设计分为治疗组44例及对照组43例。2组入院后常规予患肢胫骨结节牵引，控制高血压、糖尿病，抗炎镇痛，低分子肝素常规抗凝。治疗组在此基础上入院即予八珍汤，每日1剂，至出院前1 d。观察2组围手术期总失血量、隐性失血量、输血情况、住院时长、短期并发症，检测血红蛋白（Hb）含量。结果 2组围手术期总出血量、隐性失血量及住院时间比较，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组无输血，对照组输血2例、总输血量9个单位，2组总输血量比较差异有统计学意义（P<0.05）。2组术后2 h比较，Hb含量差异无统计学意义（P>0.05）；2组术后12～24 h及术后5 d比较，治疗组Hb含量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组短期并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 八珍汤可提高老年股骨转子间骨折围手术期患者Hb水平，降低隐性失血量及总失血量，有利于患者术后康复。

关键词：八珍汤；隐性失血；转子间骨折；老年；临床疗效

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.003

中图分类号：R274.9 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）11-0010-05

Abstract： Objective To explore the clinical efficacy of hidden blood loss after operation of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） for intertrochanteric fracture of femur of the elderly with Bazhen Decoction； To discuss the effects on short-term complications after operation. Methods Totally 87 patients with intertrochanteric fracture treated with PFNA were included in the study. The non-randomized controlled trial design was used to divide them into treatment group （44 cases） and control group （43 cases）. Both groups were routinely given traction of the affected limbs and tibia， controlled hypertension， diabetes， anti-inflammatory analgesia， and low molecular weight heparin routine anticoagulation. The treatment group was treated with Bazhen Decoction， one dosage per day， continuous administration to 1 day before discharge. The bleeding volume， blood transfusion volume， hemoglobin， length of stay and short-term complications were observed in the two groups. Results The perioperative bleeding， volume and hospitalization time of the treatment group were all lower than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. No patient needed blood transfusion in the treatment group， while two patients in the control group needed blood transfusion， with nine units. There was statistical significance between total blood transfusion volume in the two groups （P<0.05）. There was no statistical significance in Hb level between the two groups 2 h after surgery （P>0.05）. There was statistical significance in Hb level 12–24 h after surgery and 5 d after surgery between the two groups （P<0.05）. There was no statistical significance in short-term complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Bazhen Decoction can improve Hb level and reduce recessive blood loss and total blood loss of elder patients with femoral fractures treated with PFNA， which is also good for postoperative rehabilitation.

Keywords： Bazhen Decoction； recessive blood loss； intertrochanteric fracture； elderly； clinical efficacy

老年人髋部骨折发生率较高，是导致死亡的常见原因[1-2]。股骨转子间骨折为常见的髋部骨折类型之一，常见的受伤机制为站立状态下跌倒。患者主要表现为疼痛、不能行走，严重影响患者生活质量[3]。股骨转子间骨折的类型及治疗方法均影响患者术后功能情况及死亡率[4-5]。就髋部骨折而言，股骨转子间骨折比股骨颈骨折失血量更大，输血风险更高[6]。此外，股骨转子间骨折多为体弱年老患者，身体状况较差，创伤后恢复能力较差，易出现术后贫血、低血容量情况，故患者围手术期的血红蛋白（Hb）及红细胞压积情况对术后功能影响较大[7-9]。研究表明，髋部骨折手术中总失血量比术中出血及术后引流等可以计算的失血量更多。Foss N B等[6]发现，在接受髋部骨折手术的患者当中，总失血量约1473 mL，远比可观察到的失血量多。另外，Yu W等[10]指出，在应用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗股骨转子间骨折的患者中，隐性失血量约277.2 mL。隐性失血导致患者Hb水平下降，出现贫血，影响患者术后功能恢复并延长住院时间。本研究通过观察计算患者围手术期失血量、手术前后Hb水平、输血情况、住院时长、短期并发症情况，评价八珍汤对老年转子间骨折患者围手术期隐性失血的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月-2018年4月广州中医药大学第一附属医院一骨科采用PFNA治疗的老年股骨转子间骨折患者87例。采用非随机对照试验设计，2017年1-8月手术患者为对照组，2017年9月-2018年4月手术患者为治疗组。2组无脱落、退出。治疗组男性20例，女性24例；对照组男性19例，女性24例。2组年龄、性别、体质量指数及手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与诊断标准

①年龄≥60岁，符合股骨转子间骨折诊断[11]；②受伤前可正常行走，日常生活能自理；③术前双下肢动静脉彩超等检查未提示下肢或其他部位血栓迹象；④同意参与本项研究，签署知情同意书。⑤无手术禁忌症，如凝血功能、肝肾功能障碍，感染，难以控制的基础疾病等，符合手术适应症；⑥无试验药物过敏史及禁忌症。

1.3 排除标准

①术前有贫血或其他血液系统疾病者；②术前有心血管疾病病史者，如心肌梗死、心房颤动、安装起搏器；③术前有双下肢动脉闭塞、静脉血栓形成或病史者；④术前服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林等抗凝及抗血小板药物者；⑤依从性差者；⑥病理性骨折者。

1.4 剔除标准

①病情恶化需更换治疗方案故停止观察者；②因个人原因或其他原因不能坚持研究者；③无任何检测记录者；④入组期间服用其他治疗药物以致无法评估疗效者。

1.5 治疗方法

入院后2组均常规予患肢胫骨结节牵引便于术中复位骨折，控制高血压、糖尿病等，完善术前数字化X射线摄影术、电子计算机断层扫描、明确骨折诊断及骨折分型，完善血液分析、凝血四項等实验室检查并排除手术禁忌证，术前均常规予抗炎镇痛、低分子肝素常规抗凝等，术前0.5～1.5 h予头孢呋辛钠注射液1.5 g，静脉滴注，连用3 d。治疗组入院后并予八珍汤（人参10 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，甘草6 g，当归10 g，熟地黄15 g，白芍10 g，川芎10 g），每日1剂，每日1次，口服，持续给药至出院前1 d。

腰硬联合麻醉后，患者仰卧位，手法复位后予骨科牵引床内收、内旋牵引患肢，对侧髋部呈截石位，C型臂X线机透视确认骨折复位。常规手术消毒铺巾，于患肢大转子顶点上方外侧行小切口约5 cm，逐层分离，显露大转子顶点，定好进针点后置入导针，扩髓，置入髓内钉于合适深度，透视位置理想，于股骨颈中下1/3处置入适当长度螺旋刀片（前倾角15°），远端锁定螺钉固定，透视骨折端位置、加压理想，生理盐水反复冲洗，缝合关闭切口，视情况放置或不放置引流管。内植物选择辛迪思（上海）医疗器械有限公司的PFNAⅡ内固定装置（由主钉、螺旋刀片、尾帽和远端交锁螺钉构成，钛合金材质）。

1.6 观察指标

1.6.1 失血情况及住院时间

术中出血量=使用纱布增加的质量+吸引器瓶液体量-冲洗量。术后出血量为伤口引流管引流量（术后辅料渗出予忽略）。术前及术后2 h、12～24 h、5 d行血常规，记录红细胞比容、Hb值并计算总失血量及隐性失血量，观察并记录输血情况、住院时间。

隐性失血量采用Sehat K R等[12]推荐应用的Gross方程计算。总血容量（PBV，mL）=k1×身高3（m3）+k2×体质量（kg）+k3（男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）。②理论上血液丢失总量（mL）=PBV×（术前红细胞压积-术后红细胞压积），由此得到患者围手术期血液丢失总量的理论值。③隐性失血量（mL）=理论血液丢失总量-显性失血量（包括术中失血量、术中和术后异体输血量、术后引流量）。输血量按1个单位浓缩红细胞等于200 mL标准红细胞容量计算。

1.6.2 短期并发症

于术前术后常规检查凝血四项、D-二聚体等以评估凝血功能及血栓风险，记录患者下肢疼痛、肿胀情况，特殊患者予B超检查评估是否发生下肢深静脉血栓，记录术后是否出现肺部感染、肝肾损害，术口是否出现感染、血肿、愈合不良情况等。

1.7 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料以s表示，满足正态分布的连续型资料组间比较采取两独立样本t检验，不满足正态分布的组间比较采用秩和检验。离散型资料以率表示，采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗情况比较

2组围手术期总出血量、隐性失血量及住院时间比较，治疗组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组无患者输血，对照组中输血2例、总输血量9个单位，2组总输血量比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 2组不同时点血红蛋白水平比较

2组术后2 h比较，Hb水平差异无统计学意义（P>0.05）；2组术后12～24 h及术后5 d比较，治疗组Hb水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 2组短期并发症比较

2组短期并发症情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

目前对于股骨转子间骨折大多数主张采用PFNA内固定治疗[13-14]。PFNA治疗转子间骨折具有固定坚强、创伤少、出血少、抗旋转、防切出、早期功能锻炼、术后恢复好等优点[15]，尽管优势明显，但仍然存在隐性失血问题。在本研究中2组隐性失血量均占总失血量的大部分，与文献报道[16]一致。隐性失血量过多会影响患者术后功能恢复、增加患者输血风险、延长住院时间。

目前认为，血液组织间隙渗透、溶血反应及红细胞损伤是隐性失血的主要机制。Erskine J G等[17]研究指出，手术创伤或术中止血不彻底，骨面大量渗血，造成局部血液不断渗透进入组织间隙，造成关节内大量血液停留并积聚，是导致隐性失血的主要原因。McManus K T等[18]通过研究证实了这一观点。他们通过放射性同位素的方法标记红细胞，发现大量放射性同位素标记的红细胞存在于组织间隙中，由此解释了Hb下降幅度与术中及术后引流血液丢失预计所造成的Hb下降幅度不一致的现象。Pattison E等[19]较早提出溶血现象可能导致隐性失血，但未对其机制作具体阐述。Faris P M等[20]发现，回输未经洗涤的红细胞，Hb水平提高不明显，认为溶血导致了这种回输利用率的下降。袁涛等[21]研究表明，游离脂肪酸中亚油酸能诱导活性氧类物质产生，引起红细胞急性损伤，从而导致溶血，引起隐性失血。另外，骨科手术术前常规应用抗凝药物预防术后深静脉血栓形成，也会导致隐性失血量的增加[22]。

隐性失血属于中医学“血证”范畴。老年人气血亏虚，外伤致骨折出血，离经之血形成血瘀，所以老年转子间骨折辨证总属气虚血瘀。八珍汤出自《正体类要》，有补气、养血、祛瘀功效，可气血双补。药理研究表明，八珍汤可提高促红细胞生成素表达水平或增强其活性，达到升高Hb作用[23]。高依卿等[24]研究表明，八珍汤可显著促进正常小鼠、大鼠脾淋巴细胞和混合脾淋巴细胞产生集落刺激因子（CSFs），显著提高血虚大鼠脾淋巴细胞和混合脾淋巴细胞分泌CSFs的水平，明显促进正常小鼠肺条件培养液中CSFs的生成，从而刺激骨髓细胞增殖与分化，对粒系、单核系细胞的造血功能有促进作用。潘洪平等[25]通过失血法制作小鼠血虚模型后予八珍汤干预，发现八珍汤可显著提高血Hb水平、红细胞计数等。梁爱华等[26]通过鲜、熟地黄干预小鼠凝血时间延长模型，证实鲜、熟地黄均可缩短凝血時间，鲜地黄效果更显著。

目前，围手术期隐性失血的治疗主要是局部或静脉应用氨甲环酸。氨甲环酸是一种纤溶酶抑制剂，通过抗纤溶减少隐性失血。同时，氨甲环酸也有增加术后血栓的风险。氨甲环酸目前广泛应用于髋膝关节置换术、转子间骨折内固定术等，疗效确切，且不增加下肢深静脉血栓风险[27-31]。尽管氨甲环酸在治疗隐性失血方面疗效肯定，对其是否引起其他部位血栓形成并无相关证据，且安全性有待进一步研究。所以，在治疗股骨转子间骨折围手术期隐性失血上，可充分发挥中医药双向调节的优势，为骨科围手术期隐性失血提供新的治疗策略。

本研究中，总失血量及隐性失血量比较，治疗组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明八珍汤治疗股骨转子间骨折围手术期隐性失血疗效确切。2组输血患者数量比较，差异无统计学意义（P>0.05），这可能与本院血库血源紧张、输血策略相关，但2组输血量比较，差异有统计学意义（P<0.05），表明八珍汤能在一定程度上降低老年股骨转子间骨折患者围手术期输血成本。术后12～24 h及术后5 d治疗组Hb水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且2组患者术后5 d的Hb均有回升趋势，表明八珍汤可改善老年股骨转子间骨折患者围手术期贫血。在术后短期并发症方面，2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，本研究通过观察老年股骨转子间骨折患者围手术期失血量、Hb水平、短期并发症发生情况，发现八珍汤可有效降低老年转子间骨折PFNA内固定围手术期隐性失血，提高老年股骨转子间骨折患者Hb水平，利于患者术后康复。

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