谢百慧 王喜梅 曹俊华 张亚茹 史可

[摘要]目的：探讨阴道紧缩术后阴道外口及会阴体赘积皮肤黏膜组织的处理方法及其临床疗效。方法：2017年1月-2018年1月共收治32例阴道松弛患者，根据患者阴道松弛程度及伴有的会阴撕裂分度均采用保留阴道内黏膜组织、局部组织转位以加强会阴体的改良阴道紧缩术。结果：本组32例，切口均一期愈合。术后随访6个月～2年，会阴外形满意，阴道松弛明显改善，性生活满意度显著提高。结论：加强会阴体的改良阴道紧缩术在改善患者阴道松弛的同时可兼顾会阴形态，性生活满意度也有明显提高，临床上可推广应用。

[关键词]阴道松弛；阴道紧缩；加强；会阴体；黏膜组织

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）10-0056-03

Abstract： Objective To explore the treatment methods and clinical efficacy of vaginal external orifice and perineal hoarding skin mucosa after vaginal tightening. Methods From January 2017 to January 2018， 32 patients with vaginal relaxation were treated. According to the degree of vaginal relaxation and the associated perineal tear index， the vaginal mucosa was preserved and the local tissue was transposed to strengthen the vaginal tightening of the perineal body. Results In this group of 32 cases， the incision healed in the first stage. After 6 months to 2 years of follow-up， the shape of the perineum was satisfactory， the vaginal relaxation was significantly improved， and the satisfaction of sexual life was significantly improved. Conclusion Strengthening the vaginal tightening of the perineal body can improve the vaginal relaxation of the patient while taking into account the perineal morphology， and the sexual life satisfaction is also significantly improved， which can be promoted and applied clinically.

Key words： vaginal relaxation； vaginal tightening； strengthen； perineal body； mucosal tissue

性是女性健康、生活质量和总体幸福感的重要组成部分。阴道松弛可能引起性不满，从而导致一些女性要求阴道紧缩手术[1]。随着人们对性认知的提高，女性生殖器整形手术的需求正在稳步增长，手术旨在改善患者的外观和感受，手术提供性刺激和满足的机会，其效果是功能性和心理性的[2]。现本文回顾性分析笔者科室收治的32例不伴或伴有Ⅰ度、Ⅱ度会阴撕裂的阴道松弛患者的临床资料，采用了加强会阴体的改良阴道紧缩术，临床预后及远期随访满意。现报道如下。

1 临床资料

本组32例产后女性患者，年龄25～39岁，平均31.5岁；病程1.5～11年；其中伴Ⅰ度会阴撕裂患者24例，伴Ⅱ度会阴撕裂患者8例；手术范围主要涉及：阴道外1/3、会阴前庭、会阴体以及部分小阴唇。

2 手术方法

术前2d用碘伏纱布擦洗外阴及阴道2次/d。手术在全麻或腰麻下进行，根据女性拟建阴道大小及周围黏膜情况[3]，予拟建阴道外口定点标记，沿阴道后壁阴道口5～7点间设计弧形切口线，于拟转移会阴前庭部分黏膜（或部分小阴唇或其旁黏膜组织）处作“舌形”黏膜瓣。采用缩窄阴道括约肌、局部多余黏膜瓣成形转位、加强会阴体的阴道紧缩术。

麻醉达成后，沿阴道口的手术设计线切开至黏膜下，在阴道后壁及两侧壁黏膜下向深部潜行锐性剥离至阴道中外1/3处，根据所建阴道口大小，伴Ⅰ度会阴撕裂患者采用肌层折叠缝合的方法缩窄阴道，而伴Ⅱ度会阴撕裂的患者适当修剪撕裂的肌层，断端归位水平褥式缝合，重建环形阴道括约肌，阴道明显缩窄达可容二指即可。阴道口周受缩窄阴道影响局部黏膜松弛赘积，特别是会阴前庭，将赘积的会阴前庭（或部分小阴唇下端或其旁黏膜组织）设计“舌形”瓣并局部转位至会阴体，增加会阴体的长度及组织厚度，增强盆部肌肉黏膜组织力度[4]。缝合完毕后碘伏纱块填塞阴道压迫，无菌敷料包扎固定。留置尿管2d后拔出，术后碘伏纱块于48h后取出，术后7d拆线，2个月内禁止性生活，避免大便干燥[5]。

3 结果

3.1 一般情况：本组共32例，切口均一期愈合，阴道缩窄，会阴外形满意。术后随访6个月～2年，性刺激、性满足较前显著改善。

3.2 典型病例：某女，36岁，以“产后阴道松弛并会阴Ⅱ度撕裂”主诉入院，未行特殊治疗，既往体健，大小便正常，无压力性尿失禁，患者夫妻关系和睦，孕2产2，儿女体健，否认冶游史。专科检查：阴户较飽满阴毛较密，会阴各亚结构存在，左侧小阴唇较右侧偏大，阴蒂无增大、减小，阴道外口松垂，见少量乳白色阴道分泌物，阴道指诊可容三指，阴道后壁稍膨出，会阴体Ⅱ度裂伤、阴道皱襞存在；肛门外形无明显异常，肛门直肠指诊无阴道直肠瘘。手术方式：常规术前准备，全麻下截石位施术，术区碘伏消毒后铺无菌单。美蓝定点标记阴道外口，沿阴道后壁阴道口5～7点间划弧形切口线，于拟转移的会阴前庭黏膜及部分小阴唇处作“舌形”黏膜瓣。组织钳钳夹阴道壁，沿术前标记线依次切开黏膜及黏膜下组织，经黏膜下层达肌层，见阴道外1/4阴道肌层不规则断裂，向两侧潜行游离阴道括约肌及提肛肌，修剪断端肌肉（注意保护深部直肠襞及肛门括约肌），创面充分止血，查看创面无明显出血点，3-0可吸收线水平褥式缝合肌层，重建环形阴道括约肌及提肛肌，使阴道明显缩窄，可容二指，充分分离并去除黏膜内瘢痕，瘢痕去除后局部修剪黏膜瓣，查看张力适中，止血充分，以5-0蛋白胶原线“Z”形间断缝合阴道黏膜。充分利用左侧小阴唇下方多余的小阴唇及阴道前庭，修成“双舌形”皮瓣（小阴唇瓣和阴道前庭瓣），均向右下方会阴体方向旋转，阴道前庭瓣在下，小阴唇瓣在上，增加会阴体的长度及组织厚度，重建饱满的会阴体，充分止血，查双皮瓣血运好，5-0 PDS间断缝合固定。碘伏再次消毒术区，见会阴外形满意，无明显渗血，碘伏纱块填塞压迫阴道，无菌敷料包扎固定。术后常规护理。见图1。

4 讨论

阴道松弛的主要原因有：①妊娠和阴道分娩时受到严重压迫时出现损伤撕裂，分娩损伤是造成盆底松弛的最主要原因[6]；②生殖器血流减少和生殖器感觉减弱、延迟或不太强烈的高潮可能是衰老的自然过程导致[7]。会阴撕裂通常发生于经阴道分娩的女性。会阴撕裂的类型多样，且无固定形态，临床上主要分为四度[8]，其中Ⅰ、Ⅱ度损伤累及会阴黏膜及肌肉， 不包括肛门括约肌，损伤相对较小，临床上也最为常见。这种情况在临床上的治疗方法多样，传统的非手术方式有产后康复锻炼、电刺激联合生物反馈[9]等， 近年发展起来的新型会阴整形，如阴道内射频治疗[10]，新型Er：YAG激光[11]，CO2激光[12]等，通过激光的光热作用原理，使其胶原纤维受热收缩并促使胶原重塑和新的胶原蛋白产生，从而使阴道组织收缩。但以上非手术治疗方法仍然有治疗周期长，疗效不持久等缺点，而手术治疗阴道松弛，特别是对于伴有会阴撕裂的产后女性，依旧是最确切最主流的治療方法。

阴道紧缩术的手术目的是收紧阴道腔的直径以及阴道口，增加性交时的摩擦力[13]。解剖学上，缩小阴道的肌肉有：球海绵体肌（阴道缩肌，也称阴道括约肌），提肛肌和尿道阴道括约肌，以前两者较强，因此手术当以修补撕裂的阴道括约肌和提肛肌为主[14]。因伴有的会阴撕裂的程度不同，阴道紧缩的手术方法相对具有灵活性，其手术要点总结如下：①重建环形阴道括约肌和提肛肌、尽量保留多余黏膜组织：对于不伴或伴Ⅰ度会阴撕裂的女性，可采用黏膜下肌肉折叠的手术方式，注意折叠后的肌肉与两侧壁的延续性，以平滑、连续为佳；而对于伴Ⅱ度会阴撕裂的患者，术中对于裂伤处应仔细分离，因瘢痕的牵拉易致性交时不适，应尽量避免将瘢痕组织留于环形肌层内[15]，修剪局部肌纤维至规整，水平褥式缝合，重建环形阴道括约肌和提肛肌，强化了阴道内肌肉收缩力度，因为阴道括约肌附着于阴蒂海绵体，该肌收缩时可刺激阴蒂，增加女性快感[16]。对于多余的阴道内黏膜组织可尽量保留采用，缩窄阴道的同时使多余的阴道黏膜折叠形成褶皱，增加了摩擦面积，提高了术后性生活质量[17]；②局部黏膜瓣成形转位、加强会阴体，重建恢复期肌肉的环缩能力：会阴体是由盆底肌纤维、筋膜、肌腱等组织交织而成的立体结构，像肌腱一样将盆底结构联系在一起[18]，阴道缩窄后，阴道口局部组织赘积，影响外阴形态，因此，充分利用会阴前庭、部分小阴唇、会阴体周围的皮肤黏膜组织设计单层或双层“舌形皮瓣”，定向转位致会阴体，不仅可增加会阴体的长度，也增加会阴体的厚度，且以神经末梢丰富的小阴唇加强会阴体更能提高性敏感。据研究调查，94.5%女性称小阴唇是性敏感区域，充分利用小阴唇黏膜组织可增加性感觉[19]。加强会阴体也可延长肛门距阴道的距离，有助于减少肠道细菌污染引起的阴道炎，并能预防盆腔组织脱垂，据有些患者反映对压力性尿失禁也有一定的治疗作用。在阴道紧缩术中重建肌肉的环形结构尤为重要，应尽量减少正常组织的去除，组织充足、结构完整是阴道紧缩，提高性生活水平的关键。

总之，阴道松弛有着它的复杂性和多样性[20-21]。本次研究中采用加强会阴体的改良阴道紧缩术矫正松弛阴道的同时重建完整的会阴形态，明显提升患者的性生活质量。可见，加强会阴体的改良阴道紧缩术是解决女性阴道松弛的可靠选择。

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[收稿日期]2018-07-12 [修回日期]2018-08-06

编辑/朱婉蓉