韦强梅 江贺 李冬花 吴志波 孙慧

[摘要]目的：观察755nm皮秒激光联合口服氨甲环酸治疗黄褐斑的临床疗效。方法：选择笔者科室2016年4月-2017年10月门诊收治的26例黄褐斑患者，采用755nm皮秒激光联合口服氨甲环酸治疗。皮秒激光治疗6次，每2次间隔4周。氨甲环酸口服方法为0.5g/次，2次/d，共5个月。分别于开始治疗后不同时间点观察其疗效及不良反应，并由患者自行进行满意度评价。结果：治疗开始后3个月、治疗结束以及治疗结束后3个月，平均MASI评分较治疗开始前均有明显下降，治疗结束后以及结束后3个月效果均优于治疗前，治疗结束时效果轻度优于治疗结束后3个月。所有患者均无明显不良反应发生。结论：755nm皮秒激光联合口服氨甲环酸治疗黄褐斑安全、有效、复发率较低，值得临床推广应用。

[关键词]皮秒激光；氨甲环酸；黄褐斑；复发率；色素沉着

[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）10-0034-03

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy， safety of Picosecond 755 laser combined with tranexamic acid in the treatment of melasma. Methods All 26 patients with melasma were treated with picosecond 755 nm laser for 6 treatment sessions every 4 weeks， and combined with oral administration of tranexamic acid for 5 months. All the patients were treated with oral administration of tranexamic acid of 1.0g/d for 5 months. Effects and adverse reactions were observed and analyzed. Results The mean MASI score decreased dramatically after treatment completed. The mean MASI score is lower both third month 3 months follow up 3 months after the treatment than pre-treatment significantly. Conclusion Combination Picosecond 755nm Laser with Tranexamic Acid is effective and safe with lower recurrence rate in the treament of Melasma， and is worthy of promotion.

Key words： picosecond laser； tranexamic acid； melasma；recurrence rate；pigmentation

黃褐斑是一种常见的获得性色素沉着性疾病[1]。主要表现为面部呈对称性的淡褐色或黑色斑片，经常发生于Fitzpatrick分型为Ⅲ型和Ⅳ型的女性，不同程度影响患者的容貌与心理健康[2]。其发病机制复杂，影响因素多样，目前临床尚缺乏理想的治疗方法。2016年4月-2017年10月，笔者科室采用755nm皮秒翠绿宝石激光联合口服氨甲环酸治疗26例黄褐斑患者，并进行疗效及其安全性评估，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：患者来自南京医科大学附属友谊整形外科医院美容皮肤科门诊病历资料，共26例。均为女性，年龄25～50岁，平均为（37.32±6.92）岁，病程6个月～18年，平均（5.15±3.21）年。26例患者根据皮损类型，面中部型12例（46.1%），蝶形型8例（30.1%），泛发型6例（23.0%）。26例患者根据Fitzpatrick光生物学分型，Ⅲ型15例（57.7%），Ⅳ型11例（42.3%）。

1.2 排除标准：①妊娠或哺乳期患者；②自身免疫性疾病、肿瘤患者；③糖尿病、严重心血管疾病及高血压患者；④瘢痕疙瘩患者；⑤活动性炎症患者；⑥既往有脑血栓及出凝血功能障碍者；⑦正在接受激光治疗、口服药物或外用药物治疗者。

1.3 仪器和药物：采用激光仪器为美国赛诺秀755nm皮秒翠绿宝石激光（Picosure，Cynosure，MA，USA），能量密度0.25～0.67J/cm2，光斑直径为6～10mm，频率为10Hz，波长755nm；药物为氨甲环酸片剂（商品名：妥塞敏；英文名：Transaminc Acid tablets；生产厂家：CMIC CMO Co.，Ltd.Shizuoka Plant），0.5g/次，2次/d，共5个月。

1.4 治疗方法：治疗前签署知情同意书，清洁面部皮肤并拍照存档，同时告知患者治疗的反应及注意事项。并再次确认患者无本治疗方案的禁忌证，治疗前局部未采用其他治疗手段。755nm皮秒激光治疗：能量密度0.25～0.67J/cm2，光斑直径为6～10mm，频率为10Hz，波长755nm，治疗过程中以患者皮肤微红微热为治疗终点。治疗完成后，局部冷喷45min，让患者注意保湿防晒，皮秒激光共治疗6次，每2次间隔4周，共计5个月；氨甲环酸药物治疗：口服氨甲环酸片0.5g/次，早晚各1次，2次/d，经期停用，连续口服5个月。

1.5 疗效评价

1.5.1 分别于治疗前、治疗开始后3个月、治疗结束后3个月，由两名以上固定皮肤科医生对照片进行黄褐斑面积及严重程度评分（MASI） [3]（见表1）。所有数据采用SPSS 11.5统计软件输入数据，行t检验，P<0.05表明差异有统计学意义。

1.5.2 疗效判定标准：基本愈合：色斑面积消退>90%，皮肤基本恢复正常；显效：色斑面积消退61%～90%，颜色明显变淡；好转：色斑面积消退31%～60%，颜色淡化，但皮损仍有边界；无效：色斑面积<30%，颜色淡化不明显，皮损变化不大。有效率=（基本愈合+显效）例数/总例数×100%。

1.5.3 患者满意度評价：在相同时间点由患者根据自身治疗前后照片及自身感受评价治疗满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意四个等级。

1.5.4 不良反应评价：每位患者均如实记录出现的不良反应，可能的急性期不良反应包括疼痛、红肿、水疱等，远期不良反应包括色素加深、色素脱失、瘢痕等情况。

2 结果

2.1 临床疗效及并发症：患者治疗后3个月、结束后即刻以及治疗结束后3个月临床效果见表2。26例患者均完成了6次激光治疗及口服氨甲环酸治疗。经治疗所有患者面部色素斑颜色变浅、面积变小，1例患者治疗3个月无明显效果，但治疗结束后有一定效果，效果不明显；2例患者治疗3个月及治疗结束时效果满意，而治疗结束后3个月部分复发。其中1例为治疗后未按医嘱注意防晒，经常户外活动，日晒较多可能是其一部分原因；另1例患者治疗后1个月黄褐斑有所复发，追问病史，该患者治疗后1个月有吃食物导致面部皮肤过敏，自行涂抹不明药物后，局部黄褐斑有所复发。另1例有一定效果但效果不明显。本组患者中未发生验证后色素沉着及色素减退，部分患者在激光治疗后即刻出现治疗区红斑，一般1～3d左右消退。典型病例照片见图1。

2.2 患者自我满意度评价：见表3，可见治疗结束时，满意度较高；而治疗结束后3个月，满意度为88.4%。结果显示，治疗结束后3个月，部分患者出现黄褐斑复发，是影响满意度的重要因素之一；此外，根据随访结果，心理期望值也是满意度的重要影响因素。

2.3 医生治疗后不同时间MASI评分：治疗前、治疗3个月、治疗结束及结束后3个月平均MASI评分为（12.68±5.32）分、（6.73±3.91）分、（6.28±4.75）分、（9.31±4.12）分。结果显示治疗开始后各时间点平均MASI评分均较治疗前有明显降低，而治疗3个月及治疗结束后3个月与治疗前均有所降低，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗结束后3个月比治疗结束时有所升高，但结果无统计学差异（P>0.05）。表明治疗开始后3个月大部分已有效果，但效果在治疗结束时最明显，而治疗结束后3个月部分病例又出现加重或复发情况。

2.4 不良反应：所有患者治疗后均出现轻到中度的红斑，冷喷或冰敷后均能在1～2h内消退，最迟1～3d消退。无瘢痕形成、继发感染及色素减退等不良反应发生。

3 讨论

黄褐斑具有难治疗、复发率较高等特点，严重影响患者的容貌及心理健康[4-5]。当前，治疗黄褐斑的方法主要有激光治疗[6]（如Q开关1 064nm激光、Q开关翠绿宝石激光等等）、外用酪氨酸酶抑制剂（如氢醌）、化学剥脱治疗（如维甲酸、三氯乙酸等）、口服氨甲环酸、中药等[7-8]。但每种方法均具有一定的局限性，存在有效率较低、复发率高、治疗周期长，治疗后出现色素沉着、色素减退等问题。

皮秒激光技术的出现是色素性疾病治疗的重大进展[9]。其特点是脉宽非常短，仅为传统Q开关纳秒激光的百分之一。根据选择性光热作用理论，皮秒激光在超短脉宽下瞬间被黑色素靶基吸收，光能极少转化为热能。由于单一激光疗法存在疗程长、复发率较高、长期疗效欠佳等情况，近年来，临床逐渐报道采用激光联合药物的治疗，取得了一定效果[10]。氨甲环酸是一种抗纤溶止血药物，通过阻断纤溶酶原分子的赖氨酸结合位点，从而抑制纤溶酶原激活物发挥抗纤溶蛋白溶解作用。临床研究表明，氨甲环酸可以降低黄褐斑皮损处黑素，并可逆转与黑素相关的皮肤改变，如：血红蛋白量、血管数量及肥大细胞数量等[11]。当前，激光联合口服（或局部注射）氨甲环酸治疗黄褐斑已经逐渐在国内外应用于临床，且取得了较好疗效[12-13]。

笔者认为黄褐斑患者皮肤的异常色素包括现存的和正在合成的两种，即“库存部分”和“正在合成部分”，这也许是既往单一激光或药物治疗效果不理想的原因所在。本组采用皮秒激光联合口服氨甲环酸治疗黄褐斑，临床取得了较好效果。临床结果显示治疗开始后各时间点平均MASI评分均较治疗前有明显降低，但效果在治疗结束时较好。多数患者在治疗3个月后就有较明显的效果，少数患者则起效较慢。2例（7.7%）患者在治疗过程中效果明显，但治疗结束后3个月出现复发倾向。分析3个月后部分患者复发原因，结合有报道显示长期服用氨甲环酸可在一定程度上减少黄褐斑的复发率，本组部分患者3个月后复发情况可能与氨甲环酸阻断黄褐斑色素来源作用逐渐减弱有关。在755nm皮秒激光联合口服氨甲环酸治疗黄褐斑的疗程中，是否延长口服氨甲环酸的时间可以降低复发率，还有待今后进一步研究观察。

本文结果表明，755nm皮秒翠绿宝石激光联合口服氨甲环酸治疗黄褐斑具有效率较高、近期复发率较低，不良反应较少等优势。笔者认为氨甲环酸通过抑制紫外线诱导的角质形成细胞纤溶酶活动，下调黑素细胞中的酪氨酸酶活性，从而发挥抑制皮肤色素继续产生的作用；而皮秒激光通过直接破坏皮肤中的色素颗粒，两者标本兼治，既从色素产生来源方面阻断（治本），又直接破坏现有的色素颗粒（治标），互相增加了治疗效果。氨甲环酸增加了皮秒激光治疗的持久性、减少了其复发率，而皮秒激光增加了氨甲环酸治疗的速度和效率。 综上所述，笔者认为通过755nm皮秒激光精准清理皮肤“库存色素”联合口服氨甲环酸“阻断来源”双重作用，可以较为有效地提高黄褐斑的治愈率及满意率，同时可以避免单一方法的并发症和不良反应，值得临床推广。

本研究由于随访时间及病例数的限制，在结论上不可避免地具有一定的局限性。因随访时间相对较短（本组病例仅随访至完成治疗后3个月），因此本组病例结果尚不能评估远期的疗效及复发情况，有待进一步随访研究。在随后的研究中，笔者将通过增加病例数，设立对照组，以进一步探讨皮秒激光、氨甲环酸等方法防治黄褐斑的机理，寻求更为合理的治疗方案。此外，可否通过延长口服氨甲环酸的疗程来降低复发率，还有待今后进一步长期随访观察。

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[收稿日期]2018-06-29 [修回日期]2018-08-07

编辑/李阳利