肖洁银 陈诚 谌秀娟

[摘要]目的：观察波长755 nm皮秒激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑的疗效，并分析影响疗效的相关因素。方法：选取2018年11月-2019年11月笔者医院收治的黄褐斑患者65例，分为对照组33例和观察组32例。对照组采用氨甲环酸治疗，观察组在对照组的基础上加用755 nm皮秒激光，疗程均为4个月。治疗后评价两组疗效，治疗前、治疗2个月后和治疗4个月后，两组均接受黄褐斑面积及严重程度（Melasma area severity index， MASI）評分，记录不良反应，采用单因素分析和多因素Logistic回归模型分析影响患者疗效的相关因素。结果：观察组有效率87.50%，高于对照组有效率63.64%（P<0.05）;治疗2个月后，两组MASI评分均低于同组治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05）;治疗4个月后，两组MASI评分均低于治疗前和治疗2个月后，且观察组低于对照组（P<0.05）。两组不良反应发生率之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。单因素分析显示，病程、Wood灯下分型、临床分期、Fitzpatrick皮肤类型、防晒霜使用情况、POMS评分和治疗方案均与疗效有关（P<0.05）;多因素Logistic回归分析显示，Wood灯下分型、临床分期、防晒霜使用情况和治疗方案是疗效的独立影响因素（P<0.05）。结论：755 nm皮秒激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑，能够提高疗效，降低MASI评分，安全性高。Wood灯下分型、临床分期、防晒霜使用情况和治疗方案是疗效的独立影响因素。

[关键词]黄褐斑;皮秒激光;氨甲环酸;疗效;影响因素

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）06-0001-04

Efficacy of 755 nm Pico-second Laser Combined with Tranexamic Acid on Patients with Melasma and Its Analysis of Influencing Factors

XIAO Jieyin，CHEN Cheng，CHEN Xiujuan

（Department of Dermatology，the First Hospital of Wuhan，Wuhan 430000，Hubei，China）

Abstract： Objective To investigate the efficacy of 755nm pico-second laser combined with tranexamic acid on patients with melasma， and to analyze the influencing factors of efficacy. Methods Total of 65 patients with chloasma admitted to our hospital from November 2018 to November 2019 were randomly divided into the observation group （n=32） and the control group （n=33）. The control group was treated with tranexamic acid. The observation group was treated with 755nm pico-second laser on the basis of the control group. The course of treatment was 4 months. After treatment， the efficacy of the two groups was evaluated. Before treatment， 2 months after the treatment and 4 months after the treatment， both groups received the melasma area severity index （MASI）， and adverse reactions were recorded. Univariate analysis and multiple Logistic regression models were used to analyze the influencing factors of curative effect. Results The total effective rate of the observation group was 87.50%， which was higher than 63.64% of the control group （P<0.05）. 2 months after the treatment， MASI score in two groups was lower than that before treatment， and the observation group was lower than the control group （P<0.05）. 4 months after the treatment， MASI score in two groups was lower than that before treatment and 2 months after the treatment， and the observation group was lower than the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Univariate analysis showed that the course of disease， pathological type of Wood lamp， clinical stage， Ⅲ types of Fitzpatrick， use of sunscreen， score of POMS and the therapy treatment was related to efficacy （P<0.05）. Multiple Logistic regression analysis showed that pathological type of Wood lamp， clinical stage， use of sunscreen and therapy treatment were independent influencing factors of efficacy （P<0.05）.  Conclusion The 755 nm pico-second laser combined with tranexamic acid on patients with melasma， can improve the efficacy and reduce the score of MASI with security. The pathological types of Wood lamp， clinical stage， use of sunscreen and therapy treatment are independent influencing factors of efficacy.

Key words： melasma; pico-second laser; tranexamic acid; efficacy; influencing factors

黄褐斑是常见的面部色素沉着斑，多见于亚裔女性，紫外线、内分泌、遗传等均是相关致病因素[1]。黄褐斑极少引发生理不适，它的负面影响主要是分布于面部的色素斑丑化了外在形象，给患者造成了心理负担[2-3]。目前针对黄褐斑的治疗方法多种多样，但是均难以达到理想效果，且治疗后易复发。氨甲环酸的主要药理作用是止血，后来被发现其在祛斑美容方面具有一定疗效，因此逐渐应用于黄褐斑的临床治疗[4]。近年来激光治疗成为美容领域热点，其中755 nm皮秒激光作为一类新型激光，逐渐成为临床研究热点，其脉冲时间短，能量集中，选择性强，具有良好的色素颗粒粉碎效果[5]。本次研究以笔者医院收治的65例黄褐斑患者为研究对象，一部分患者采用氨甲环酸进行治疗，另一部分患者在此基础上加用755 nm皮秒激光，观察两种治疗方案的疗效差异，并对影响疗效的相关因素进行分析，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年11月-2019年11月笔者医院收治的65例黄褐斑患者为研究对象，男12例，女53例，年龄18～52岁，平均（38.21±8.54）岁，病程1～25年，平均（8.29±3.75）年。Wood灯下分型：表皮型21例，混合型44例。皮损类型：泛发型15例，蝶形型21例，面中部型29例。患者随机分为观察组32例和对照组33例，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会同意，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准：年龄≥18岁;符合《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》[6]中黄褐斑的诊断标准;近3个月内未服用过光敏性药物;近期未经相关治疗;无激光治疗禁忌证。

1.3 排除标准：合并颧部褐青色痣、白癜风等其他皮肤病;哺乳或妊娠期妇女;合并活动性炎症;合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病;凝血功能异常;认知障碍;肝肾功能不全;瘢痕体质;无法完成研究者。

1.4 研究方法

1.4.1 对照组：确认凝血功能正常后，口服氨甲环酸片（日本第一三共株式会社），500克/次，2次/天，女性经期停用，疗程4个月。

1.4.2 观察组：在对照组的基础上，采用美国Cynosure PicosureTM蜂巢皮秒激光仪，波长755 nm，频率10 Hz，光斑直径6～10 mm，能量密度0.40～0.71 J/cm2，治疗以患者皮肤微红微热为治疗终点。治疗后面部冷敷30 min，4周一次，共治疗4次。对所有患者随访4个月，进行效果评价。

1.5 评价指标

1.5.1 疗效评价：治疗2个月后，评价两组疗效。根据《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》[6]，将疗效等级分为基本愈合、显效、好转和无效。基本愈合为色素斑颜色基本消失，消退面积≥90%;显效为色素斑颜色明显减淡，60%≤消退面积<90%;好转为色素斑颜色减淡，30%≤消退面积<60%;无效为色素斑颜色无明显变化，消退面积<30%。有效率=（基本愈合+显效）例数/总例数×100%。

1.5.2 黄褐斑面积及严重程度（MASI）评分：治疗前、治疗2个月后、治疗4个月后，由固定的两位及以上皮肤科医生对两组患者进行MASI评分。MASI评分将面部分为前额部、右颧部、左颧部、颏部，以色素斑的颜色深度、均一性和面积3个指标对不同部位进行评分，总分48分，分数越高，代表黄褐斑症状越严重。

1.5.3 不良反应：观察治疗期间发生的不良反应，包括皮肤潮红、暂时性色素沉淀、消化不良、恶心呕吐、疼痛瘙痒、红肿水疱、感染等。

1.5.4 临床资料：收集患者临床资料，包括性别、发病年龄、治疗年龄、病程、发病前有无诱因（晒伤、妊娠、口服避孕药、月经紊乱等）、Wood灯下分型、皮损类型、临床分期（根据黄褐斑的临床分期分为活动期和稳定期[7]，活动期为近3个月内色素斑颜色加深、面积扩大、玻片压诊有褪色;稳定期为近3个月内色素斑颜色和面积稳定、玻片压诊无褪色）、防曬霜使用情况、黄褐斑家族史、每日睡眠时间、Fitzpatrick皮肤类型和心境状态量表（简式POMS）评分等。

1.6 统计学分析：数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x¯±s）表示，比较采用t检验。计数资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验。单因素分析和多因素Logistic回归模型分析疗效的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组临床疗效比较：观察组有效率87.50%，高于对照组有效率63.64%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。观察组典型病例见图1～2。

2.2 治疗前后两组MASI评分比较：治疗前，两组MASI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗2个月后，两组MASI评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗4个月后，两组MASI评分均低于治疗前和治疗2个月后，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 治疗期间两组不良反应比较：治疗期间，对照组发生消化不良1例，恶心呕吐1例，不良反应发生率6.06%（2/33）。观察组发生消化不良1例，皮肤潮红1例，疼痛瘙痒1例，不良反应发生率9.38%（3/32）。所有不良反应经对症治疗均得到缓解，不影响后续治疗。两组不良反应发生率之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 影响疗效的单因素分析：单因素分析显示，病程、Wood灯下分型、临床分期、Fitzpatrick皮肤类型、防晒霜使用情况、POMS评分和治疗方案均与疗效有关，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 影响疗效的多因素分析：多因素Logistic回归分析显示，Wood灯下分型、临床分期、防晒霜使用情况和治疗方案是疗效的独立影响因素，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3  结果

黄褐斑属于获得性色素代谢异常皮肤病，是皮肤组织受药物、激素或紫外辐射等因素刺激出现细胞内色素沉积的现象，皮损主要表现为淡褐色至深褐色色素沉着斑，具体发病机制较为复杂，炎症反应、黑素细胞活性、基因通路等均与其密切相关[8-9]。目前针对黄褐斑的治疗方法有药物治疗、化学剥脱、激光治疗等，手段多样但均难以避免疗效低、疗程长、易复发等问题，因此临床更推荐综合治疗方案[10-11]。

氨甲环酸通过抑制纤溶酶活性发挥凝血作用，并借此干扰黑素颗粒向角质形成细胞转运，进而减少黑素形成[12]。皮秒激光脉宽短，能量集中，相比其他类型激光，可以更有效地击碎黑素，同时激发胶原蛋白合成，细腻肤质[13]。韦强梅等人[14]对26例黄褐斑患者实施采用755 nm皮秒激光联合氨甲环酸治疗，结果发现，治疗3个月、治疗结束、结束后3个月的有效率分别为69.2%、96.1%、88.4%。在本研究中，观察组有效率高于对照组有效率，表明皮秒激光与氨甲环酸联合，对黄褐斑的治疗效果更好，治疗后2个月具有87.50%的有效率，这与韦强梅等人的研究结果基本相似[14]。值得注意的是，治疗过程应关注患者的凝血功能，警惕氨甲环酸引发血栓。光电治疗是利用光热解原理破裂色素，并改善血管微循环以促进色素代谢[15]。皮秒激光在击中黑色素靶基的瞬间即被吸收，光热转换率低，因此光热解能力更强，并且可以降低皮肤发生暂时性潮红、疼痛等不良反应[16]。本研究结果显示，治疗后2个月和4个月，观察组的MASI评分改善程度均优于对照组，表明皮秒激光的加入有助于提高疗效。不良反应结果显示，两组无统计学差异，说明皮秒激光联合氨甲环酸的应用具有临床安全性。

此外，本研究对黄褐斑治疗疗效的影响因素进行分析，单因素分析结果显示，病程、Wood灯下分型、临床分期、Fitzpatrick皮肤类型、防晒霜使用情况、POMS评分和治疗方案均与疗效有关。经过Logistic回归分析后，病程和POMS评分被剔除，Wood灯下分型、临床分期、防晒霜使用情况和治疗方案进入回归模型，成为疗效的独立影响因素。Wood灯下能够判断黄褐斑皮层位置，表皮层细胞更新代谢速率快，因此黄褐斑为表皮型患者的疗效比涉及真皮层的混合型黄褐斑患者更好[17]。黄褐斑属于慢性疾病，根据玻片压诊结果、反射式共聚焦显微镜下炎性细胞数量和皮肤镜下血管数量等临床检查，可初步分为活动期和稳定期[18]。在本研究结果中，黄褐斑处于稳定期的患者，治疗效果好于黄褐斑处于活跃期的患者，可能与稳定期色素细胞处于低功能活跃状态有关。日晒与黄褐斑的发生发展密切相关，可见光和紫外线均能够诱发和加重黄褐斑，因此防晒对黄褐斑的预防和治疗至关重要[19]。影响因素分析再次证明联合治疗方案的优势，皮秒激光具有光机械作用，光粒集中于靶细胞时，瞬间产生的高能量能够使组织汽化，消除黑素，氨甲環酸则能够通过与酪氨酸竞争而减少黑色素转运，从而抑制黑素合成，两者联合能够有效治疗黄褐斑[20-21]。

综上，755 nm皮秒激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑，具有较高疗效，且未增加不良反应，临床安全性高，值得向临床推广应用。Wood灯下分型、临床分期、防晒霜使用情况和治疗方案是疗效的独立影响因素，在治疗过程中应加以关注。

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[收稿日期]2021-01-08

本文引用格式：肖潔银，陈诚，谌秀娟.755 nm皮秒激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑的疗效及影响因素分析[J].中国美容医学，2022，31（6）：1-5.