林创标 伍于斌 陈伟 路华 候乐菲

作者单位：541002 广西壮族自治区桂林市，桂林市人民医院心血管内科

典型与非典型房室结折返性心动过速折返环路的对比研究

林创标 伍于斌 陈伟 路华 候乐菲

作者单位：541002 广西壮族自治区桂林市，桂林市人民医院心血管内科

目的 探讨典型和非典型房室结折返性心动过速（AVNRT）时慢、快径的特性。方法 入选2009-2015年在我院住院并行导管射频消融治疗的AVNRT患者，从568例能够在电生理检查过程中通过程控起搏、自律性刺激或自然发生的AVNRT患者中，筛选出26例同时合并典型和非典型AVNRT的患者，年龄28～63（40.7±10.3）岁，其中女性14例（53.8%）。通过直接测量慢-快型及快-慢型AVNRT心动过速时的传导间期，间接推算两种心动过速时快径传导时间，比较二者的差异，验证心动过速时经同一快径传导的假设。结果 在典型ANVRT及非典型AVNRT时，心动过速周长（CL）分别为（368.9±43.1）ms、（372.6±41.8）ms；心房最早逆传激动点位于冠状静脉窦口（CSO）比例分别为58%、67%；16例（61.5%）患者为快-慢型；慢-快型及快-慢型AVNRT心动过速时快径逆传与前传时间差别为（21.68±10.34）ms，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 典型和非典型AVNRT时并不完全通过同一快径逆传或前传。

房室结； 希氏束； 冠状静脉窦； 房室结折返性心动过速

目前对于房室结折返性心动过速（AVNRT）的具体机制依然存有疑问[1,2]。Katritsis等[3]曾报道快-慢型非典型AVNRT可能并非像我们平时所认为的那样，与慢-快型典型ANVRT一样经同一快径路传导，但其研究是基于非同一患者的对比研究。本次研究通过盲法评估，旨在对典型和非典型AVNRT患者的电生理检查所获测量数据作对比及推算，重点研究同时合并典型（慢-快型）与非典型（快-慢型）AVNRT的患者，以求进一步证实这一推论。我们假设两组患者心动过速时经同一慢、快径传导，通过对比传导间期的差异，探讨快、慢径路的特性，进一步阐述非典型AVNRT的相应机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2009-2015年在我院住院并行导管射频消融治疗的AVNRT患者进行回顾性分析。入选标准：①电生理检查过程相同条件下能反复诱发典型或非典型AVNRT；②电生理检查结果记录详尽、准确、完整；③电生理检查环境安静、患者适度镇静、状态稳定；④最近3个月未接受胺碘酮等长效抗心律失常药物治疗，正服用或已使用其他抗心律失常药物治疗，须停用超过5个药物半衰期后进行。

1.2 研究方法 根据心律失常指南完整进行心房、心室程控刺激明确诊断AVNRT并对解剖学慢径路做导管射频消融。典型（慢-快型）AVNRT：AH/ HA＞1，并且HA≤70 ms。非典型AVNRT：逆A延迟，并且HA≥70 ms。如AH＜200 ms，并且AH＜HA，则为非典型（快-慢型）AVNRT；如AH＞200 ms，并且AH＞HA，则为非典型（慢-慢型）AVNRT。心动过速中AH间期延长（AH＞200 ms），但AH＜HA；或AH＜200 ms，但AH＞HA；或在同一心动过速片段或不同片段中间期多变，均为非典型（多变型）AVNRT。具体研究指标测量方法参考Katritsis等的研究。

1.3 研究假设 如果解剖学模型正确，无论何种类型的AVNRT心动过速，同一患者心动过速折返环路是明确不变的，逆传激动心房或前传激动心室均分别通过同一解剖径路。因此，同一双径路患者测量所得AH及HA等间期将有助于评估快、慢径的电生理学特性。

慢-快型及快-慢型AVNRT的解剖学模型，描述了其相应的机制，心动过速的折返环路在房室结区内，通过逆传路径后才激动心房（图1），因此，将标测电极放置于希氏束位点并记录腔内电位。在经典型慢-快型AVNRT中，HA间期并非表示简单的从希氏束逆传激动心房的时间，而是先激动希氏束后快径逆传激动右房的时间差，即HA（s-f）=Fr+A-H；AH间期表示先激动右房后慢径前传激动希氏束的时间差，即AH（s-f）=Sa+H-A。在非典型快-慢型AVNRT中，HA间期表示先激动希氏束后慢径逆传激动右房的时间差，即HA（f-s）=Sr+A-H；AH间期表示先激动右房后快径前传激动希氏束的时间差，即AH（f-s）=Fa+H-A。在慢、快径传导保持均质性的前提下，假设同一合作者其慢、快径无论是前传还是逆传均分别维持同一径路（如Sr=x×Sa，Fa=x×Fr），无论何种类型AVNRT均通过同一路径逆传激动右房（即A始终不变）。CL（s-f）=AH（s-f）+HA（s-f）=Sa+Fr； CL（f-s）=AH（f-s）+HA（f-s）=Fa+Sr=x×Fr+x×Sa=x×CL（s-f）；则x=CL（f-s）/CL（s-f），AH（s-f）+HA（f-s）=（Sa+H-A）+（Sr+ A-H）=（1+x）Sa。可由Sa计算出Fr，并由HA（s-f）+ AH（f-s）=（Fr+A-H）+（Fa+H-A）=Fr+Fa，推算出Fa= HA（s-f）+AH（f-s）-Fr。如快径前传与逆传维持同一径路假设成立，则必有HA（s-f）+AH（f-s）-Fr=x×Fr；存在统计学差异，则假设不成立。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件作数据分析。统计数据符合正态分布采用±s表示，非正态数据采用四分位区间表示；两样本的比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 合并典型及非典型AVNRT患者基本临床资料 回顾性分析568例AVNRT患者，依据上述研究标准，最终入选电生理检查确认同时合并典型及非典型AVNRT的患者26例。患者年龄27～65（40.7±10.3）岁，女性14例（53.8%）。26例合并非典型AVNRT患者中，16例（61.5%）为快-慢型（AH＜HA，AH＜200 ms），8例（30.8%）为慢-慢型（AH＞HA，AH＞200 ms），2例（7.7%）为多变型（AH＜HA，AH＞200 ms；AH＞HA，AH＜200 ms；或间期多变）。18例（69.2%） 患者存在典型前传跳跃，3例（11.5%）患者存在典型逆传跳跃。

2.2 心动过速诱发与最早心房逆传激动标测 程序刺激诱发典型AVNRT：2例（7.7%）患者经心房起搏（S1S1）诱发，15例（57.6%）经（S1S2）诱发，4例（15.4%）经（S1S2S3）诱发，其中4例需先静脉滴注异丙肾上腺素辅助诱发。2例（7.7%）患者经心室起搏（S1S1）诱发；3例（11.5%）经（S1S2）诱发，其中2例需先静脉滴注异丙肾上腺素辅助诱发。诱发过程17例（65.4%）患者发现典型前传跳跃，没有发现典型逆传跳跃，2例（7.7%）发现2∶1逆传。

程控刺激诱发非典型AVNRT：1例（3.8%）患者经心房起搏（S1S1）诱发；12例（46.2%）经（S1S2）诱发；7例（26.9%）经（S1S2S3）诱发，其中6例需先静脉滴注异丙肾上腺素辅助诱发；1例（3.8%）患者经心室起搏（S1S1）诱发；5例（19.2%）经（S1S2）诱发，其中4例需先静脉滴注异丙肾上腺素辅助诱发。诱发过程6例（23.1%）患者发现典型前传跳跃，3例（11.5%）发现典型逆传跳跃，2例（7.7%）发现2∶1逆传。

最早心房逆传激动标测：典型及非典型AVNRT中，最早心房逆传激动位点存在差异，但大部分（58%比67%）位于冠状静脉窦口附近（表1）。所有患者均经导管射频消融解剖学慢径区彻底终止心动过速。

2.3 合并典型（慢-快型）与非典型（快-慢型）AVNRT测量间期、传导时间对比 26例入选患者中，进一步对16例合并典型（慢-快型）与非典型（快-慢型）AVNRT患者心动过速时激动传导时间作对比，快径逆传（慢-快型）时间与前传（快-慢型）时间差为（21.68±10.34）ms，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。

3 讨论

既往有研究从组织学上发现，房室结附近的左、右后延伸支多从房结区下位插入，证实了慢径路的解剖学基质[4-7]。而某些研究尝试阐明快径路的解剖学基质，结论认为快径路多从房结区上位插入房室结[8-12]，但快径路的传导尤其是快-慢型非典型AVNRT中的传导我们所知甚少。本研究从较大样本中筛选出AVNRT中同时合并典型及非典型AVNRT的患者，对同一患者在两种类型心动过速时的慢、快径激动传导时间作对比，研究发现，大部分患者心房逆传最早激动点并不是位于以往所认为的希氏束附近，而是位于冠状静脉窦口附近，这与Katritsis等[3]对非典型AVNRT的研究发现一致。

表1 合并典型及非典型AVNRT测量间期对比（±s）

表1 合并典型及非典型AVNRT测量间期对比（±s）

注：AH间期：右心房电位到HIS电位的间期；HAHIS间期：HIS电位到HIS希氏束旁心房电位的间期（剔除8例因心房、心室电位重叠而无法准确测量的患者数据）；HACSO间期：HIS电位到CSO心房电位的间期

AVNRT类型 心动过速周长（ms）（n=26）AH间期（ms）（n=26）HAHIS间期（ms）（n=18）HACS0间期（ms）（n=26） 最早心房逆传激动点典型AVNRT 368.9±43.1 297.3±47.5 71.4±15.6 67.1±12.5 CSO非典型AVNRT 372.6±41.8 138.5±54.7 221.5±58.5 208.3±66.4 CSO

表2 合并典型（慢-快型）与非典型（快-慢型）AVNRT测量间期对比

大部分非典型ANVRT表现出快-慢径多变。过去常认为，在典型ANVRT或非典型AVNRT中激动分别经同一快径逆传或前传。由于心动过速周长=快径传导时间+慢径传导时间，依据ANVRT的解剖学折返示意图，假设典型AVNRT或非典型AVNRT经同一慢径前传或逆传，通过直接比较其经快径逆传或前传的时间，验证假设是否成立。当然，房室结区的自律性变化也可能会影响到激动传导时间，而自然变化或静脉滴注异丙肾上腺素都有可能影响自律性，这会限制本研究对比结果的科学性。因此，本研究选择在同一患者典型AVNRT及非典型AVNRT时，分别测定其慢径传导时间，在假设慢、快径传导保持均质性的前提下，引入传导变化系数（x，即在典型AVNRT或非典型AVNRT时慢、快径发生了均一程度的传导性变化），间接推导出快径传导时间，以消除这些因素可能导致的研究偏差。

表3 典型（慢-快型）与非典型（快-慢型）AVNRT传导时间对比

本研究经测量计算证实，Sa及Sr激动传导时间一致，提示典型AVNRT或非典型AVNRT极有可能经同一慢径前传或逆传；Fr及Fa激动传导时间并不一致，差异有统计学意义，提示典型AVNRT或非典型AVNRT并非完全经同一快径逆传或前传。我们临床手术治疗某些典型AVNRT患者时，当选择慢径区消融不能彻底改良心动过速时，选择临近快径区消融却往往能去除心动过速，同时不发生一过性或永久性的房室传导阻滞。因此，我们有理由相信，快径逆传与快径前传或窦律前传时不完全是同一路径。

有研究结果显示，大部分非典型AVNRT心房最早逆传激动点位于冠状静脉窦口附近，进一步佐证了非典型AVNRT的折返环路沿着房结区后延伸支行进[3]。基于缝隙连接蛋白亚型在房室结区的差异性表达[13,14]，导致细胞间隙桥接通讯不足及组织空间含量多变[15-20]，从而产生了房结交界区传导的各向异性。无论AVNRT折返环路的类型如何，我们的研究提示，非典型AVNRT时前传快径与典型AVNRT时逆传慢径不完全相同。

当然，必须认识到本研究尚存在以下不足：首先，研究中慢径、快径传导时间均通过直接测量，间接推算所得，结果是否能代表其数值仍需我们进一步考量。但目前尚无直接测量的技术手段，本研究也最大限度地从研究方法设计上保证了间接推算与直接测量的相符性。其次，研究样本数量较小，统计结果能否代表总体样本特征也需我们进一步扩大样本量证实。最后，研究假设基于传导均一性，虽然既往研究表明侧壁旁道顺向或逆向传导性没有差异，对于递减性传导的房室结径路是否同样适用仍然未知。

综上所述，我们的研究从解剖学特点、功能学特性上进一步尝试阐述了典型和非典型AVNRT时并不完全通过同一快径逆传或前传这一可能性，为后续深入研究各类型ANVRT电生理机制提供了一定的参考价值。

（本文图片见后插二）

［1］Katritsis DG，Josephson ME.Classification of electrophysiological types of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia：a reap－praisal.Europace，2013，15：1231-1240.

［2］Katritsis DG，Camm AJ.Atrioventricularnodal reentranttachycardia.Circulation，2010，122：831-840.

［3］Katritsis DG，Sepahpour A，Marine JE，et al.Atypical atrioventricular nodal reentrant tachycardia：prevalence，electrophysiologic characteristics，and tachycardia circuit.Europace，2015，17：1099-1106.

［4］Sun H，Lakin R，He Y，et al.Characterizing fast pathway in typical and atypical atrioventricular nodal re-entrant tachycardia by atrial-His and His-atrial：more to consider.Europace，2016，18：951.

［5］Katritsis DG，Marine JE，Latchamsetty R，et al.Coexistent Types of Atrioventricular Nodal Re-Entrant Tachycardia：Implications for the Tachycardia Circuit.Circ Arrhythm Electrophysiol，2015，8：1189-1193.

［6］Katritsis DG，Becker AE，Ellenbogen KA，et al.Effect of slow pathway ablation in atrioventricular nodal reentrant tachycardia on the electrophysiologic characteristics of the inferior atrial inputs to the human atrioventricular node.Am J Cardiol，2006，97：860-865.

［7］Katritsis DG，Becker A.The atrioventricular nodal reentrant tachycardia circuit：a proposal.Heart Rhythm，2007，4：1354-1360.

［8］Katritsis DG，Josephson ME.Classification of electrophysiological types of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia：a reappraisal.Europace，2013，15：1231-1240.

［9］Kaneko Y，Naito S，Okishige K，et al.Atypical Fast-Slow Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia Incorporating a"Superior"Slow Pathway：A Distinct Supraventricular Tachyarrhythmia. Circulation，2016，133：114-123.

［10］Hirao K，Scherlag BJ，Poty H，et al.Electrophysiology of the atrio-AV nodal inputs and exits in the normal dog heart：radiofrequency ablation using an epicardial approach. J Cardiovasc Electrophysiol，1997，8：904-915.

［11］Toshida N，Hirao K，Yamamoto N，et al.Ventricular echo beats and retrograde atrioventricular nodal exits in the dog heart：multiplicity in their electrophysiologic and anatomic characteristics.J Cardiovasc Electrophysiol，2001，12：1256-1264.

［12］Gonzalez MD，Contreras LJ，Cardona F，et al.Demonstration of a left atrial input to the atrioventricular node in humans. Circulation，2002，106：2930-2934.

［13］Hucker WJ，McCain ML，Laughner JI，et al.Connexin 43 expression delineates two discrete pathways in the human atrioventricular junction.Anat Rec（Hoboken），2008，291：204-215.

［14］Nikolaidou T，Aslanidi OV，Zhang H，et al.Structure-function relationship in the sinus and atrioventricular nodes.Pediatr Cardiol，2012，33：890-899.

［15］Kaneko Y，Nakajima T，Irie T，et al.Shortening of retrograde conduction time over slow pathway after atrial stimulation.Heart Rhythm，2015，12：1097-1099.

［16］Mazgalev TN，Ho SY，Anderson RH.Anatomic-electrophysiological.correlations concerning the pathways for atrioventricular conduction.Circulation，2001，103：2660-2667.

［17］Nakatani Y，Mizumaki K，Nishida K，et al.Electrophysiological and anatomical differences of the slow pathway between the fast-slow form and slow-slow form of atrioventricular nodal reentrant tachycardia.Europace，2014，16：551-557.

［18］Wu D，Yeh SJ，Wang CC，et al.Double loop figure-of-8 reentry as the mechanism ofmultiple atrioventricular node reentry tachycardias.Am Heart J，1994，127：83-95.

［19］Patterson E，Scherlag BJ.Decremental conduction in the posterior and anterior AV nodal inputs.J Interv Card Electrophysiol，2002，7：137-148.

［20］Loh P，Ho SY，Kawara T，et al.Reentrant circuits in the canine atrioventricular node during atrial and ventricular echoes：electrophysiological and histological correlation.Circulation，2003，108：231-238.

Com parison between typical and atypical AVNRT re-entrant circuit

LIN Chuang-biao，WU Yu-bin，CHEN Wei，et al.Department of Cardiovascular Medicine，People′s Hospital of Guilin City，Guilin 541002，China

ObjectiveFrom 2009 to 2015，including AVNRT patients who had undergone electrophysiology studies and catheter ablation in our hospital，compared conduction intervals during tachycardia in who both have typical and atypical AVNRT that occurred，evaluated the character about slow path and fast path.Methods568 patients with AVNRT were induced at electrophysiology study by pacing maneuvers and autonomic stimulation or occurred spontaneously，26 patients both have typical and atypical AVNRT.By directly measured the conduction intervals during slow-fast and fast-slow AVNRT in the same patient，calculated the fast pathway conduction times during the 2 types of AVNRT.ResultsThe mean age of the patients was 28-63（40.7±10.3）years，and 14 patients（53.8%）were women.Tachycardia cycle lengths were（368.9±43.1）ms and（372.6±41.8）ms，and earliest retrograde atrial activation was recorded at the coronary sinus ostium in 58%and 67%of patients with typical and atypical AVNRT，respectively.16 patients（61.5%）displayed atypical AVNRT with fast-slow characteristics.The mean difference between retrograde fast pathway conduction during slow-fast AVNRT and anterograde fast pathway conduction during fast-slow AVNRT was（21.68±10.34）ms and was significantly different（P＜0.05）.ConclusionTypical slow-fast and atypical fast-slow AVNRT not always use the same anatomic pathways for fast conduction.

Atrioventricular node； Bundle of His； Coronary sinus； Atrioventricular nodal reentry tachycadia

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．017

R541.7

A

1672-5301（2017）01-0060-05

2016-05-18）