韩劲松 王辉山 汪曾炜 尹宗涛 韩宏光 陈朝辉

迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病合并心房颤动的围术期处理

韩劲松 王辉山 汪曾炜 尹宗涛 韩宏光 陈朝辉

目的 总结迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病合并心房颤动（房颤）术后处理的经验。方法 2013年10月至2016年5月间，我院施行迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病合并房颤患者178例。同期行二尖瓣置换术95例、二尖瓣成形术28例、主动脉瓣置换5例、主动脉瓣和二尖瓣置换术50例。结果 死亡1例（0.56%），因左心室破裂修补成功4 d后多脏器衰竭死亡。主动脉阻断时间（102.24±22.07）min，体外循环时间（192.97± 32.21）min，ICU停留时间（35.55±17.62）h，术后住院时间（15.10±3.33）d。出现二次开胸止血4例（2.25%）、新发脑梗死2例（1.12%）、低心排血量综合征5例（2.81%）。应用临时起搏器136例（76.41%），行同步电复律14例（7.87%），无应用永久起搏器的患者。出院时窦性心律170例（96.05%，170/177）、房颤7例（3.95%，7/177），NYHA心功能Ⅰ级158例（89.27%）、Ⅱ级19例（10.73%）。超声心动图提示左心室和左心房直径均较术前明显缩小（P＜0.01），左心室射血分数较术前明显增加（P＜0.01）。出现跨二尖瓣A峰142例（80.23%，142/177），出现跨三尖瓣A峰152例（85.88%，152/177）。结论 系统训练、合理选择患者、恰当的手术处理、术后积极防治心律失常是迷宫Ⅲ手术围术期处理的关键。

心房颤动； 迷宫手术； 围手术期； 心脏外科手术

迷宫Ⅲ手术是治疗心房颤动（房颤）尤其是治疗心脏瓣膜病合并慢性房颤的金标准[1，2]。但大多数外科医生担心迷宫Ⅲ手术复杂、并发症多，不愿意开展迷宫Ⅲ手术，使迷宫Ⅳ手术如射频消融迷宫手术得以流行[3，4]。然而迷宫Ⅳ手术远期效果远不如迷宫Ⅲ手术[5]。我们前期研究[6]表明，双极射频消融迷宫术后5年房颤免除率为67%，迷宫Ⅲ手术安全且疗效满意[7，8]。2013年10月至2016年5月，我院应用迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病合并房颤178例，疗效满意，现将手术围术期处理的经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组178例中，男性60例，女性118例，年龄33～75（57.04±7.69）岁；阵发性心房颤动2例，持续性和长期持续性心房颤动176例；风湿性病变139例，退行性病变38例，主动脉瓣二叶畸形1例；合并高血压30例、糖尿病6例、脑梗死病史32例、甲状腺功能减退3例，合并支气管哮喘、支气管扩张、慢性肾炎、胃炎和股动脉栓塞史各1例。既往手术史：乳腺癌手术1例、电复律和导管消融1例、斜疝手术1例、子宫切除术1例、二尖瓣球囊扩张术2例、小肠息肉切除术1例。NYHA心功能分级：Ⅲ级161例、Ⅳ级17例。

1.2 手术方法 患者平卧位，全麻成功后胸骨正中切口，充分游离心房周围组织，电生理标测。无左心房血栓者行同步电复律。全身肝素化后常规建立体外循环，阻断上腔和下腔静脉，在心脏跳动下完成右侧迷宫。然后阻断主动脉，灌注停搏液使心脏停跳，行左侧迷宫和心脏瓣膜等手术。具体迷宫Ⅲ手术方法见文献[7,8]。关胸前常规在右心室表面缝合临时起搏导线。同期施行的心脏瓣膜手术方法见表1。

表1 178例患者同期施行的心脏瓣膜手术方法

1.3 术后处理 入ICU后继续呼吸机辅助呼吸，监测血流动力学指标。待全麻清醒、恢复自主呼吸、血流动力学稳定后，撤离呼吸机。持续心电监测，如出现房性快速性心室率，给予胺碘酮静脉泵入，逐渐减量至停用；如药物无效，行同步电复律治疗。如出现结性缓慢心室率，给予临时起搏器起搏，直至恢复窦性心律。出监护室后继续心电监测，直至心律和心率稳定。常规口服华法林抗凝，监测国际标准化比值（INR）。出院前复查动态心电图，如仍为房颤，继续口服胺碘酮或（和）美托洛尔；如为窦性心律，心室率较快者建议口服美托洛尔；如为房扑或快速房颤，药物无效行同步电复律。出院后常规随访。

1.4 统计学方法 用SPSS 20.0软件进行统计处理。计量资料用±s表示，组间比较用t检验；计数资料用百分率表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中主动脉阻断时间60～161（102.24±22.07）min，体外循环时间126～293（192.97±32.21）min。患者均顺利脱离体外循环。ICU停留时间12～135（35.55± 17.62）h，术后住院时间8～28（15.10±3.33）d。

术后死亡1例（0.56%），因严重左心室萎缩术中发生左心室破裂，修补成功4 d后因多脏器衰竭死亡。出现二次开胸止血4例（2.25%）、新发脑梗死2例（1.12%）、低心排血量综合征5例（2.81%）、肺炎8例（4.49%）、心包积液5例（2.81%）、胸腔积液7例（3.93%）、Ⅱ度房室传导阻滞5例（2.81%），均经对症治疗治愈。出现缓慢结性心律需要应用临时起搏器136例（76.41%），出现过快心室率，药物无效行同步电复律14例（7.87%），无应用永久起搏器的患者。

出院时窦性心律170例（96.05%，170/177）、房颤7例（3.95%，7/177）。NYHA心功能Ⅰ级158例（89.27%，158/177）、Ⅱ级19例（10.73%，19/177）。超声心动图提示出院时左心室和左心房直径均较术前明显缩小（P＜0.01），左心室射血分数较术前明显增加（P＜0.01）。出现跨二尖瓣 A峰 142例（80.23%，142/177），出现跨三尖瓣A峰 152例（85.88%，152/177）。见表2。

表2 术前与出院时超声心动图比较（±s）

表2 术前与出院时超声心动图比较（±s）

注：LAD：左心房内径；LVEDD：左心室舒张末期内径；LVESD：左心室收缩末期内径；LVEF：左心室射血分数

时间 例数 LAD（mm）LVEDD（mm）LVESD（mm） LVEF术前 178 53.02±7.46 49.07±6.89 35.02±5.54 0.56±0.04出院时 177 40.46±6.16 45.01±4.50 31.20±4.02 0.60±0.04 t值 17.302 6.574 7.439 -6.586 P值 0.000 0.000 0.000 0.000?

3 讨论

本研究发现，迷宫Ⅲ手术中主动脉阻断时间和体外循环偏长，但均能顺利脱离体外循环，术后二次开胸止血等并发症也无明显增加。住院时间虽偏长，但出院时绝大多数患者恢复窦性心律，且80%以上患者心房功能得到恢复，对改善患者生活质量有重要意义。本组手术死亡率为0.56%，与常规心脏瓣膜手术无明显差距，而且本组死亡率与国际水平接近[9,10]，死亡原因为左心室破裂，而并非迷宫手术的原因所致。

通过总结178例迷宫Ⅲ手术的治疗经验，我们体会，为降低迷宫Ⅲ手术的风险且保证手术疗效，需掌握如下要点。

3.1 系统学习迷宫Ⅲ手术技术 迷宫Ⅲ手术的切口线路多，要做到“切得准、缝得好”，需要较长时间的训练过程。本中心开展迷宫Ⅲ手术已有20余年时间，对手术线路的理解和缝合技巧积累了相当的经验。因此，拟开展迷宫Ⅲ手术的单位需要对外科医生进行严格的训练方能胜任迷宫Ⅲ手术；也可以在开展迷宫Ⅳ手术的基础上，熟悉迷宫Ⅲ手术线路并积累足够的经验后开展迷宫Ⅲ手术。

3.2 病例的选择 瓣膜手术合并房颤的患者大多数可行迷宫Ⅲ手术，但某些特殊情况值得注意。例如巨大左心房，尤其是左心房内径＞80 mm者，如无足够的经验，建议不施行迷宫手术，否则可能因出血并发症导致不良后果，而且术后效果较差。再如，动态心电图提示有长R-R间歇或术中行电复律后心率明显减慢，也应放弃施行迷宫Ⅲ手术，因为此类患者可能合并病窦综合征，术后安装永久起搏器的概率较高，在现有国情下，多数患者不能承受相关费用。

3.3 术中注意要点 ①严格执行全迷宫线路：外科医生不能因担心延长手术时间而简化手术线路，因为房颤病程长的患者心房组织已出现异常基质，两侧心房均存在折返环，简化的线路如放射性线路、单纯左侧或单纯右侧迷宫线路均不能达到经典迷宫Ⅲ手术的效果。而对迷宫Ⅳ手术的研究[11,12]也发现，按照双心房线路消融能获得更佳的电生理结果，能更好地维持窦性心律。②重视心肌保护：迷宫Ⅲ手术使体外循环时间延长，为减少缺血-再灌注损伤，必须保证在心脏停跳期间进行确实的心肌保护。例如，严格间断灌注停搏液，灌注良好的标准是必须使冠状静脉窦灌流出来的血为红色，若仍为暗黑色提示灌注不良；在严重主动脉瓣钙化，冠状动脉显露不佳时，可先逆行灌注，剪除主动脉瓣叶后，再重新灌注，以确保心肌保护的效果。③预防出血：须在转流前进行左心房周围的充分游离，既利于显露切口给缝合留下足够的空间，又可减少切口的张力降低出血的概率。房间沟处有多个切口汇合，张力较大，止血时应重点关注。左心耳较脆弱、易出血，关胸前应仔细探查左心耳根部。④左心房后壁切口的缝合比较困难，可先缝好标志线，有利于切口对合，进针应均匀，每针需拉紧防止漏血。

3.4 术后处理要点 除注意瓣膜手术后常见的血容量不足、电解质紊乱等情况外，尤其注意防治各种心律失常。①密切心电监测：迷宫Ⅲ手术后可能出现各种心律失常，密切关注心律才能及早发现和处理心律失常。②临时起搏器的应用：迷宫Ⅲ术后早期应用临时起搏器的比例较高，本组为76%左右，因此，术终缝合心脏起搏导线要确实，以确保患者安全度过术后早期交界性缓慢心率的阶段。由手术室转入ICU的过程中，也要注意确保临时起搏导线能正常工作，避免打折甚至折断等情况发生；监测心电监护屏幕，确定起搏有效；换床过程中同样要注意起搏器与起搏导线的连接正常，并保证起搏器能正常工作。如术后出现快速心室率，需要应用胺碘酮，但可能出现治疗后的心率过慢，仍然需要临时起搏器保护。另外，临时起搏器的应用也能减少不必要的血管活性药物的应用。③积极电复律：出现药物不能控制的快速心律失常，应行同步电复律，绝大多数可以转律。④出院前详细的随访指导：随着时间延长，某些患者可能复发房颤。尽管迷宫Ⅲ手术是“金标准”，但切口瘢痕的形成需要较长时间方能有效阻断异常折返环。因此，出院前应叮嘱患者坚持随访，以尽早发现复发并尽早治疗。

总之，系统训练、合理选择患者、恰当的手术处理、术后积极防治心律失常是迷宫Ⅲ手术围术期处理的关键。

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Perioperative treatment of Cox-mazeⅢprocedure for atrial fibrillation associated with valvular heart disease

HAN Jin-song，WANG Hui-shan，WANG Zeng-wei，et al.Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110016，China

WANG Hui-shan，E-mail：huishanwang@hotmail.com

ObjectiveTo summarize the experience of perioperative treatment of Cox-mazeⅢ procedure for atrial fibrillation（AF）associated with valvular heart disease.M ethodsFrom October 2013 to May 2016，178 patients

Cox-mazeⅢ procedure for AF in our hospital.The concomitant surgery included mitral valve replacement in 95，mitral valvuloplasty in 28，aortic valve replacement in 5，aortic and mitral valve replacement in 50.ResultsOne death（0.56%)died ofmulti-organ failure due to left ventricular rupture 4 days after being successfully repaired.The mean aortic-clamp time was（102.24±22.07）min，and the mean cardiopulmonary bypass was（192.97±32.21）min.The average ICU stay time was（35.55±17.62）h，and the postoperative hospital stay time was（15.10±3.33）d.Secondary-thoracotomy bleeding occurred in 4 patients（2.25%），new-set strokes in 2（1.12%），and low-output syndrome in 5（2.81%）.136 patients（76.41%）received temporary pacemaker implantation but no one required permanent pacemaker，and 14 patients received cardioversion.At discharge，170 patients（96.05%，170/177）were in sinus rhythm and 7（3.95%，7/177）in AF.NYHA functional class at discharge were 158（89.27%，158/177）atⅠ and 19（10.73%，19/177)atⅡ.Echocardiography showed there were significant differences in the left atrial and left ventricular diameter，and left ventricular ejection fraction between before and after surgery（P＜0.01）.The proportions ofmitral and tricuspid valve peak A-waves were 80.23%（142/177）and85.88%（152/177）respectively.ConclusionThe key to perioperative treatment of Cox-mazeⅢ procedure are to be well-trained，tomake a right choice of patients，to adopt appropriate procedures，to prevent and treat postoperative arrhythmia.

Atrial fibrillation； Maze procedure； Perioperative； Cardiac surgery procedure

2014年辽宁省自然科学基金项目（项目编号：2014020065）；2015年辽宁省自然科学基金项目（项目编号：2015020407）

110016 辽宁省沈阳市，沈阳军区总医院心血管外科

王辉山，E-mail：huishanwang@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．007

R654.2

B

1672-5301（2017）01-0023-04

2016-06-07）