陈凯 谭雁 胡向阳

患者男性，43岁。阵发性胸闷、心悸10余年，每次发作数分钟至数小时，2014年12月9日因再发3 h于杭州市萧山区第一人民医院心内科就诊。常规心电图示：窦性频率56次/min，Pδ间期60 ms，QRS波群呈B型心室预激图形。临床诊断：预激综合征。为明确心悸原因，行经食管心脏电生理检查。经食管给予110次/min的S1S1心房刺激，第1、3、5、7、9次刺激后可见出现在Ⅰ、V1主波向上的宽大、畸形QRS波，起始可见心室预激波，Sδ间期100 ms；第2、4次刺激后心室预激程度明显减轻；第6、8、10次刺激后出现与窦性节律类似且预激程度更重的心室预激图形。在心房刺激过程中交替出现A型与B型心室预激图形，见图1A。当S1S1心房刺激频率为180次/min时，自第2次S1刺激开始，QRS波均为宽大、畸形，呈A型心室预激图型，心房激动均从左侧显性旁道顺传，见图1B。

给予基础周长1 000 ms、S1S2周长800 ms的S1S2S3心房刺激，S1后的PR间期100 ms，心室预激程度明显减轻，S1刺激从右侧旁道顺传；S2S3间期390 ms，S3心房激动沿右侧显性旁路顺传，R2形态与窦性相似，见图2A；S2S3间期递减10 ms时，R3心室预激消失后呈不完全性右束支传导阻滞图形，S3R间期恢复至200 ms，其后ST段上出现在Ⅰ倒置、V1直立的逆行P波，V1RP间期150 ms，食管导联RP间期110 ms，逆行心房激动呈左侧偏心性，见图2B；S2S3间期递减10～370 ms时，S3R间期突然增加到340 ms，R3仍呈不完全性右束支图形，食管导联中清晰可见逆行P波，RP间期＜70 ms。为快径路进入不应期后，激动从慢径路顺传并沿快径路逆行传导引起的折返性P波。

给予基础周长800 ms、S1S2周长500 ms的S1S2S3心房刺激，S2S3间期300 ms时，见S2与S3后的R2、R3出现与图1一致的A型心室预激图形，同时在R3后出现不完全性右束支传导阻滞图形的R3波，QRS形态与快、慢径路顺传的QRS形态基本相似间期510 ms。……