耿彦平 陈淑霞 谷剑

综 述

维生素D缺乏与心房颤动关系的临床研究进展

耿彦平 陈淑霞 谷剑

维生素D缺乏； 心房颤动； 研究进展

既往认为，维生素D的作用就是调节钙、磷代谢及骨骼重建。随着研究进展，发现维生素D缺乏与心血管危险因素相关，高血压、心衰、冠心病、心律失常、卒中、糖尿病、周围血管疾病以及致命心血管事件等与维生素D缺乏存在密切关系[1-6]。在关于房颤机制研究中发现，心房结构重塑及电生理改变是房颤发生发展的基础，而炎症机制是上述改变的潜在驱动因素。心房活性氧（reactive oxygen species，ROS）过表达所致氧化应激可导致心房炎症机制发生[7-9]。由于维生素D的抗氧化作用，故目前存在假说，维生素D水平可能会影响心房ROS的产生而间接具有抗房颤作用。此外维生素D影响肾素－血管紧张素－醛同酮系统活性[10]，维持血压稳定而延缓心房结构重塑，发挥抗心肌肥大和增生等作用，从而降低房颤发生。本文对维生素D缺乏是否为房颤危险因素的临床研究进行综述。

1 维生素D生理代谢及维生素D缺乏概念

维生素D来源主要有食物及皮肤中的7－脱氢胆固醇经紫外线的照射转化而来[11]，在肝细胞微粒体经25-羟化酶的作用形成25-羟维生素D，即25（OH）D入血。25（OH）D为血清中多种维生素D代谢产物中含量最多且最稳定的一种[12]，其与血清蛋白结合状态下体内半衰期为2～3周，故其血清浓度可代表机体维生素D营养状态。25（OH）D经血入肾，在近端曲管细胞的线粒体内经1-α羟化酶的作用生成 1，25-（OH）2D 或骨化三醇，1-α 羟化酶的活性受血甲状旁腺素（PTH）及纤维母细胞生长因子23的调节。血 PTH升高及钙、磷降低，使1-α羟化酶活性增强，致 1，25-（OH）2D 增多，血钙、磷增高时，24-R 羟化酶活性增强，使 24，25-（OH）2D增多。

体内维生素D状态的诊断标准，参考美国内分泌学会标准：以血清循环25-（OH）D3水平评估体内维生素D情况。25-（OH）D3水平低于20 ng/ml（50 nmol/L，1 ng/ml=2.5 noml/L） 为维生素 D缺乏；25-（OH）D3水平20～29 ng/ml（50～75 nmol/L）为维生素D不足；25-（OH）D3水平30～39 ng/ml（75～99 nmol/L）为维生素 D 充足；25-（OH）D3水平 40～60 ng/ml（100～150 nmol/L）为维生素D理想值；25-（OH）D3水平＞150 ng/ml（＞375 nmol/L）为维生素D中毒。

2 维生素D缺乏与房颤临床研究进展

2.1 阴性结果研究 关于维生素D缺乏与房颤的关系，美国Framingham心脏研究[13]观察了2930例无房颤的社区人员，平均年龄（65±11）岁，每 2～4 年检测25（OH）D评价体内维生素D水平，平均随访9.9年后15%的参与人员（n=425）患房颤。并且经高血压、心肌梗死、心衰、季节等危险因素校正后，维生素D作为危险因素房颤发病的风险比为HR=0.99，95%CI 0.88～1.10，P=0.81，无统计学意义，说明维生素D并非影响房颤发生的危险因素。事后分析提示，统计检验效力采用80%情况下，25（OH）D每增加一个单位，校正后的房颤风险增加1.15；统计检验效力采用90%情况下，25（OH）D每增加一个单位，校正后的房颤风险增加1.17。最终得出结论，维生素D水平与房颤发生无关，维生素D缺乏不能促进房颤的发生发展。尽管该研究样本量较大，观察时限较长，但是仍存在缺陷，比如体内维生素D水平变化存在季节性[14,15]，检测25（OH）D间隔偏长，不能准确反映维生素D水平变化，而且未说明样本采血季节。丹麦关于房颤的ATLAS-CPH[16]亚组研究，分析阵发性、持续性及永久性房颤患者25（OH）D水平，得出结论维生素D水平与房颤类型无关。

Vitezova等[17]前瞻观察性研究3395例非房颤的中老年人，每3～4年监测25（OH）D，平均随访12年，结果发现263例（7.7%）观察对象患房颤，并且经年龄、性别、收入、教育程度、体重指数、体力活动量、饮食质量评分、吸烟状态以及季节等因素校正后，以维生素D缺乏组作为对照，维生素D不足及维生素D充足状态下房颤发病的风险比为HR=0.82，95%CI 0.60～1.11 及 HR=0.76，95%CI 0.52～1.12，得出结论 25（OH）D水平与房颤无明确关系。该研究设计上采用前瞻性设计，并且考虑多种社会人口统计学、生活方式等影响因素，然而其局限性在于，单次检测血清25（OH）D不能反映新发房颤时血清维生素D水平。

最新的ARIC研究[18]观察了12 303名无房颤的社区人员，检测基线25（OH）D水平，平均随访21年，其中1866例发生房颤。COX回归模型分析提示，与血清 25（OH）D 正常状态（＞30 ng/ml）相比，25（OH）D 相对缺乏状态（＜20 ng/ml）未增加房颤风险（HR=1.02，95%CI 0.86～1.21）。荟萃分析先前发表的4项前瞻性研究后得出同样结论（HR=1.04，95%CI 1.00～1.08）。该研究发现血清 25（OH）D与年龄相关，而与种族和性别无明显关系。

2.2 阳性结果研究 目前有3项病例对照研究观察到维生素D缺乏与非瓣膜病房颤发病相关。其中Demir等[19]的研究观察了103例非瓣膜病患者以及96例二尖瓣病变的房颤患者，100例年龄匹配的健康窦性心律人群作为对照，观察血清25（OH）D水平是否有统计学差异。结果发现非瓣膜病房颤组维生素D水平低于瓣膜病房颤组及对照组，从而得出维生素D缺乏与非瓣膜病房颤相关的结论。该研究局限性在于样本量偏小。

同样，Chen等[20]观察国内162例非瓣膜病持续性房颤患者，并以160名健康人作为对照，发现房颤组患者血清25（OH）D水平明显低于对照组，高敏C反应蛋白及平均左房内径高于对照组，而且维生素D水平与高敏C反应蛋白、平均左房内径、肺动脉收缩压呈负相关。Logistic回归分析提示，25（OH）D与房颤相关。该研究局限性在于非随机及非盲法设计，且样本量较小。

表1 维生素D缺乏与房颤风险关系临床研究

Ozcan等[21]观察了137例冬春季节新发房颤的高血压患者及90例年龄和性别匹配的非房颤高血压患者，比较发现年龄、左房内径及维生素D缺乏增加新发房颤的风险，其比值比分别为OR=1.04，95%CI 1.01～1.08，P=0.03；OR=1.88，95%CI 1.15～3.45，P=0.03；OR=1.68，95%CI 1.18～2.64，P=0.03。该研究考虑季节性对维生素D水平的影响，且发现维生素D水平低于22.5 ng/ml是新发房颤风险增加的界点，但是其敏感度及特异度尚不高，不能推广到临床应用。此外其病例对照研究及样本量偏小为该研究设计局限性。各项研究[13,16-21]总结见表1。

3 总结

总之，目前关于维生素D缺乏是否为房颤危险因素的相关性研究尚未达成一致结论。由于目前各研究诸如样本量较小，且多为单中心非随机观察研究等研究缺陷，尚不能得到令人信服的研究结果，亟待更大规模、设计严谨的多中心前瞻性观察性及随机对照研究，以指导房颤临床预防及治疗。

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Clinical research about links between Vitamin D deficiency and atrial fibrillation

Vitamin D deficiency； Atrial fibrillation； Research progress

050051 河北省石家庄市，河北省人民医院心脏内三科

耿彦平，E-mail：gyp0311@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.002

R541.7

A

1672-5301（2017）06-0486-03

2017-01-08）