李健 吕海涛

临床研究

2004-2014年儿童青少年原发性高血压危险因素Meta分析

李健 吕海涛

目的 探讨引发儿童青少年原发性高血压的危险因素，为制定儿童原发性高血压的预防控制措施提供科学依据。方法 计算机检索EMbase、The Cochrane Library、ISlweb of Knowledge Elsevier Science、PubMed、BioMed Central、OVid、wanFang Data、CBM、CNKI、VIP 等数据库，收集 2004 年 1 月 1 日至 2014 年 12月31日期间国内外公开发表的与儿童高血压影响因素相关的研究报道。结果 共纳入44篇。高血压相关因素：超重肥胖 4.83（3.90～5.97），腰围 4.93（1.79～13.57）、高血压家族史 1.49（1.25～1.77），性别（男性）1.03（0.85～1.26）。结论 超重、肥胖、腰围及高血压家族史是引发儿童青少年原发性高血压的危险因素，其中超重肥胖的相关性最大。性别（男性）不是引发高血压的危险因素。

儿童； 青少年； 原发性高血压； 相关因素

世界范围内儿童青少年原发性高血压的发病率在逐年提高，但由于儿童青少年高血压发病率没有成人高，且血压升高多为轻至中度，症状没有成人明显，或由于低年龄段儿童缺乏主观表达能力，使得社会及医疗界对儿童青少年高血压没有引起足够的重视，故延误儿童高血压的诊治[1]。研究[2]发现，儿童高血压往往早期即存在靶器官损害，因此儿童青少年高血压的早期预防至关重要。

儿童高血压的预防重点在于认识到儿童高血压的危险因素及相关因素，目前得到公认的危险因素是肥胖、超重及腰围增加[3]。儿童高血压相关因素的Meta分析研究得出男性也是危险因素，身体活动是保护性因素[4]。另外尚存在争议的影响因素有高钠饮食、出生体重、种族、睡眠质量、噪声污染，高脂高糖饮食、高尿酸血症、家长文化水平、长期精神紧张等[5]。

为进一步明确儿童原发性高血压的影响因素，本研究将搜集国内外2004年1月1日至2014年12月31日近11年所有关于儿童青少年原发性高血压的文献资料，应用统计软件重点对性别（男性）、超重、肥胖、腰围、体育活动、高血压家族史及低出生体重这几个相关因素进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①分为对照组和病例组进行研究；②年龄不超过19岁；③高血压、肥胖、家族史等疾病诊断情况相似；④原始资料完整，数据可转化为统计值；⑤仅选取中、英文资料。

1.2 排除标准 ①综述、评论、摘要以及病例报道类文章；②信息量匮乏、质量差甚至无法采用的文献；③数据无法补充的文献。满足以上任一条目均需排除。

1.3 检索方法 采用主题词结合关键词的方法，以 hypertension、association factors、adolescentchildren、risk factors为检索词检索英文数据库，包括EMbase、 Elsevier Science、 PubMed、 OVid、 The Cochrane Library、BioMed Central等；以儿童、高血压、危险因素等为检索词检索中文数据库，包括CNKI、CBM和Wanfang等。同时对所引用文献的参考文献进行检索，时间限制为2004年1月1日至2014年12月31日。见图1。

1.4 资料提取与研究方法学质量评价 所选资料均由两位研究人员分别进行，要确保独立性，然后交换核对。具体方案利用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评价。此文献评价工具是由Wells等人针对非随机对照研究提出的[6]。高质量文献：8星及以上；文献质量较高：7星；文献质量中等：6星；文献质量低：5星及以下。具体评价内容及得分情况如下。

a：病例的定义及诊断是否合适：

a1*：是的，说明病例的定义及诊断是正确、独立，并且是有效的。a2：是的，例如依照医生的记录或病例记录。a3：无描述。

b：病例的代表性：

b1*：病例连续或代表性较好。b2：存在选择偏向或没有阐明。

c：对照的选择：

c1*：社区。c2：医院。c3：无描述。

d：对照的定义：

d1*：没有相关疾病史。d2：无描述。

e：对照和病例的可比性：

e1*：根据最重要的因素进行选择和分析对照。e2*：根据其他重要因素来选择和分析对照。

f：调查以及评估方式暴露：

f1*：记录可靠。f2*：盲法（不清楚组别）面谈。f3：非盲法面谈。f4：病历记录或自我记录。f5：无描述。

g：是否对照和病例的调查方法一致：

g1*：是。g2：不是。

h：无应答率：

h1*：无应答率一致。h2应答率无相关描述。

图1 文献搜索过程

h3：无应答率不相同，原因不详。

1.5 统计学方法 应用stata 14.0软件进行统计分析。①建立数据库。②进行异质性检验，计算出I2统计量。如果I2=0，表示没发现异质性；I2越大，表示异质性越大；I2＜50%表示异质性较小，应当采用固定效应模型；I2≥50%表示研究结果间存在明显的统计学异质性，应当采用随机效应模型。③计算95%CI及合并的OR值，绘制出森林图。④文献敏感度分析：比较所有文献与排除质量较差的文献后的Meta结果。⑤漏斗图绘制：采用Egger′s检验对文献进行分析，判断文章发表的偏倚。

2 结果

2.1 一般资料 如图1所示，按照检索策略共检索出相关文献384 842篇，最终纳入文献44篇，其中中文文献9篇、英文文献35篇；关于中国汉族的16篇、国外的共28篇。纳入文献研究人种较齐全：中国人群为汉族，国外儿童有白人、黑人。区域分布广泛，分别来自中国、美国、泰国、罗马利亚、印度、伊朗、意大利、土耳其、瑞士、巴西、澳大利亚、立陶宛、埃及、突尼斯、尼日利亚，其中中国的有中国香港、北京、大连、天津、江苏、海南、云南、贵阳、上海、长沙、广州、广东等。见表1。

2.2 纳入文献的NOS评分结果 经评价，符合9颗星的文献有5篇，有12篇符合8颗星的高质量研究文献，有19篇符合7颗星的质量较高研究文献，有8篇符合6颗星的质量中等研究文献。见表2。

2.3 性别对儿童青少年高血压的影响 纳入文献28篇，总人数336 442人，其中关于中国的有9篇文献，关于国外的有19篇文献，年龄为2～19岁，发表时间为2005-2014年。其中有3篇认为性别（男性）是高血压的危险因素，3篇认为性别（男性）不是危险因素，其余22篇结果无统计学意义。OR值及 95%CI：1.03（0.85～1.26），I2=96.5%，P=0。异质性大，采用随机效应模型。敏感度分析结果：1.00（0.82～1.22）至 1.07（0.88～1.30），偏倚较小，结果稳定。提示性别（男性）作为儿童青少年高血压的危险因素无统计学意义。见图2、3。

图2 性别作为高血压影响因素的森林图

2.4 超重、肥胖对儿童青少年高血压的影响 纳入文献16篇，总人数531 247人，其中关于中国的有7篇文献，关于国外的有9篇文献，年龄为2～19岁，发表时间为2004-2014年。15篇文献认为超重肥胖为儿童青少年原发性高血压的危险因素，1篇文献无统计学意义。总OR值及95%CI：4.83（3.90～5.97），I2=98.5%，P=0。异质性大，采用随机效应模型，OR值＞1，95%CI不包含1。敏感度分析结果：4.6（3.70～5.71）至 4.83（3.88～6.02），偏倚较小，结果稳定。提示超重肥胖作为儿童青少年高血压的危险因素有显著统计学意义。见图4。

图3 性别作为高血压影响因素的漏斗图

图4 超重、肥胖作为高血压影响因素的森林图

2.5 腰围对儿童青少年高血压的影响 纳入文献3篇，总人数7855人，均为国外文献，年龄为6～17岁的儿童青少年，发表时间为2010-2014年，其中有2篇认为腰围增加是儿童青少年原发性高血压的危险因素，1篇文献没有统计学意义。总OR值及95%CI：4.93（1.79～13.57），I2=80.6%，P=0.006。异质性大，采用随机效应模型，OR值＞1，95%CI不包含1。敏感度分析结果：3.14（1.38～7.14）至 7.71（1.94～30.59），与最大值相差较大。提示腰围是儿童青少年高血压的危险因素。见图5。

2.6 高血压家族史对儿童青少年高血压的影响

纳入文献9篇，总人数39 139人，其中关于中国的有4篇文献，关于国外的有5篇文献，年龄为2～18岁，发表时间为2007-2014年。其中有5篇认为高血压家族史是儿童青少年原发性高血压的危险因素，4篇无统计学意义。OR 值及 95%CI：1.49（1.25～1.77），I2=60.4%，P=0.010。异质性大，采用随机效应模型，OR值＞1，95%CI不包含1。敏感度分析结

果：1.4（1.28～1.54）至 1.54（1.24～1.90），偏倚较小，结果稳定，提示高血压家族史是儿童青少年高血压的危险因素。见图6、7。

表1 纳入文献的基本信息

表2 纳入文献的NOS评分结果

图5 腰围作为高血压影响因素的森林图

图6 高血压家族史作为高血压影响因素的森林图

图7 高血压家族史作为高血压影响因素的漏斗图

3 讨论

我国目前有关儿童青少年血压的诊断标准主要依据成人高血压诊断标准进行，尚缺乏统一且公认的标准。美国早在1996年率先发布《儿童青少年高血压防治指南》，并于2004年进行更新，即本文中采用的儿童青少年高血压诊断标准。本研究搜集的文献年份为2005-2014年，且多为2010年前的文献，故本文仍采用美国高血压标准作为参考。众多研究结果指出，成人原发性高血压多起源于儿童和青少年时期，表现出轨迹现象，即血压随着年龄的增长其百分位数维持在原有水平不变，但血压原来处于较高百分位者数年后多数人的血压仍处于同样较高的百分位状态[4,5]。提示血压处于高百分位数状态的儿童及青少年，到成年时发展为高血压的可能性更高。但儿童及青少年群体在我国确实是被忽略的人群。随着儿童和青少年高血压患病率的逐年增加，该群体高血压患病的危险因素及防治将是不得不重视的重要问题。目前国内外有关儿童青少年高血压影响因素的研究数量众多，但结果不尽相同，关注较多在性别、身高、体重指数（BMI）、腰围、遗传因素、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、母亲妊娠期影响、胎儿宫内生长发育情况、行为、饮食等因素。本Meta分析结果显示，超重、肥胖、腰围及高血压家族史是儿童青少年原发性高血压的危险因素，其中超重肥胖的相关性最大，性别（男性）不是高血压的危险因素。

3.1 性别 目前有关性别是否是高血压的危险因素的研究结果尚不一致。有研究认为儿童血压水平随着年龄增长而升高，升高的幅度表现为收缩压大于舒张压。成年人中男性大于女性，但60岁以上人群中女性则大于男性[7]。本文纳入文献28篇，总人数336 442人分析性别的影响，OR值、95%CI及敏感度分析结果提示，性别（男性）不是儿童青少年高血压的危险因素。

3.2 遗传、家族史 高血压是遗传和环境因素共同作用的结果，原发性高血压有明显的遗传倾向，家族史是高血压发病的一项独立危险因素，有高血压家族史的患儿发病年龄更小，病情也更为严重。约有86%的高血压患儿有高血压家族史，表现为家族聚集现象，且亲缘关系越近，现象更为明显[8]。本文纳入9篇文献共39 139人分析高血压家族史作为儿童青少年原发性高血压的危险因素。其 OR值、95%CI及敏感度分析结果提示，高血压家族史是儿童青少年原发性高血压的危险因素，进一步证实了遗传因素对儿童青少年血压的影响。

3.3 超重、肥胖 超重、肥胖作为高血压的危险因素已经得到国内外学者的认同，成人如此，儿童青少年同样如此。不同性别、年龄和种族人群均存在超重和肥胖的问题，尤其是儿童青少年更甚。据报道，1990年全球超重和肥胖的儿童超过4%，到2010年这一比例已接近7%。而超重和肥胖儿童高血压的患病率远高于正常体重儿童，接近20%[9]。本研究中，超重肥胖作为危险因素的Meta分析中，研究儿童青少年超重、肥胖与高血压共纳入文献16篇，涉及儿童多达531 247人。从统计学的角度分析：提示超重肥胖对高血压有明显统计学意义，构成危险因素。超重、肥胖引起儿童原发性高血压原因可能与心率增快、心输出量增加、交感神经兴奋增高、血管收缩导致外周血管阻力增大有关[10]。血管紧张素原的增多，血浆ANP清除过多，促发原发性高血压的发生和发展[11]。胆固醇在血管壁中沉积，血管壁顺应性下降、大动脉的弹性贮器作用减弱、胰岛素抵抗加强[12]、肾脏和激素紊乱[13]。

3.4 腰围 腰围对高血压构成危险因素。本次分析腰围作为儿童青少年高血压的危险因素共纳入文献3篇，总人数7855人。在进行敏感度分析时，出现较大的波动，究其原因，可能与Queiroz等[14]的研究中腹围定义有所不同导致。该文献中定义为超过同性别年龄的90%以上为腹围异常，而大部分文章定义为超过75%以上。Sukhonthachit等[15]的研究中，血压仅测量1次，NHBPEP指南指出应在不同时间、不同地点测量3次以上，且肥胖人群较少，可能导致结果出现偏倚。另外提示腰围作为高血压的危险因素没有超重、肥胖的意义大。

3.5 其他 糖尿病家族史及缺血性心脏病家族史、儿童的行为卫生习惯、性别、饮食因素（高盐饮食及蔬菜水果摄入较少等）、性格急躁、长期精神紧张、睡眠不足或睡眠质量降低如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、社会家庭经济状况、父母受教育的程度、居住城市（噪声污染）和环境等均可影儿童青少年的血压[16,17]。但这些因素大部分没有经过统计学分析证实，因而科学性不强，有待以后的学者进一步研究证实。

综上，超重、肥胖、腰围、高血压家族史是构成高血压的危险因素，其中超重肥胖的相关性最大，性别（男性）不是高血压的危险因素。本研究存在一些不足：如年龄因为划分较杂乱，未能进行Meta分析；低出生体重由于样本量不够，虽然进行统计学分析，但代表性不强；国内的样本为汉族，而国外因种族划分的数据无法提取，所以未能按种族划分。

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Association factor analysis of cases with essential hypertension of children and adolescents from 2004 to 2014

LI Jian＊，LÜHai-tao.＊Wuxi Xishan People′s Hospital of Pediatrics，Wuxi 214000，China

Objective To investigate the association factors of essential hypertension with children and adolescents and provide scientific evidence for prevention and management.MethodsRelevant studies were searched using PubMed，ISI Web of Knowledge，Ovid，Wanfang data，CNKI and VIP from January 2004 to December 2014.ResultsA total of 44 studies were included.The pooled OR and its 95%CI of different factors associated with hypertension among children and adolescent were:hypertension：overweight or obesity 4.83（3.90-5.97），waist circumstance 4.93（1.79-13.57），family history of hypertension 1.49（1.25-1.77），gender（male）1.03（0.85-1.26）.ConclusionCurrent results indicate that overweight or obesity，waist circumstance and family history of hypertension are risk factors of hypertension among children and adolescents，overweight or obesity has the most important association.Gender（male） is not the risk factor of hypertension.

Children； Adolescent； Essential hypertension； Association factors

214000 江苏省无锡市，无锡市锡山人民医院儿科（李健）；苏州大学附属儿童医院心血管科（吕海涛）

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.014

R544.1

A

1672-5301（2017）06-0533-07

2016-11-22）