戴锦杰 侯旭敏

临床研究

平板运动试验在胸外科手术前的评估价值

戴锦杰 侯旭敏

目的 研究胸外科术前常规进行平板运动试验评估心血管风险的有效性。方法 回顾性入选2016年1～6月期间我院273例拟接受胸外科手术的的患者，常规进行运动平板评估，并随访至围手术期结束。结果 273例患者中231例患者平板运动阴性，35例阳性，7例可疑阳性，阳性及可疑阳性患者均接受冠脉造影检查。阳性及可疑阳性患者中8例接受预防性PCI手术，1例放弃后续治疗，14例存在冠脉非显著病变，19例完全正常。共有264例患者接受了胸外科手术，围术期心梗1例。平板运动试验的敏感度为95.8%，特异度为92.4%，阳性预测价值54.8%，阴性预测价值99.6%，准确率92.7%。结论 胸外科手术是一种高危或中高危手术，术前常规平板运动试验敏感度较高，能识别绝大多数潜在心血管风险的患者，而且临床应用简便经济，可以得到进一步推广。

胸外科手术； 心血管风险； 平板运动

目前，全球范围内非心脏手术并发症发生率为7%～11%，死亡率为0.8%～1.5%，其中心脏并发症占到了42%。在围手术期对患者进行心血管风险评估及监测显得尤为重要[1,2]。胸外科手术由于手术创伤大、时间长、需全麻开胸等，所以对患者的心血管耐受能力有着更为严苛的要求。除了结构性心脏病、心功能不全及心律失常等一些显而易见的心血管风险外，缺血性心脏病由于其发病隐匿，能引起心肌梗死等严重后果，尤其应该得到重视[3]。胸外科手术前如能通过运动平板试验对患者的潜在心血管风险进行有效评估，将会帮助患者安全渡过围手术期。

1 对象与方法

1.1 入选对象及排除标准 本研究为回顾性研究。入选2016年1～6月内于我院进行胸外科手术的患者。 对于年龄在50～75岁的患者进行常规平板运动试验筛查。患者所罹患的原发疾病包括肺部肿瘤、食管肿瘤及纵隔肿瘤。由于住院前胸外科门诊的初步评估，住院患者中并不包括有严重心衰、瓣膜性心脏病、心律失常及其他心脏病风险的患者。排除标准主要参考ACC/AHA平板运动试验指南的禁忌证，主要包括高危的急性冠脉综合征、影响血流动力学的心律失常、未经控制的心衰、严重主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、急性心肌炎及心包炎、主动脉夹层、肺栓塞、严重高血压等，既往发现有左束支传导阻滞的患者一并排除。患者检查前2天停服β受体阻滞剂及硝酸酯类药物。

1.2 研究及观察方案 平板运动试验以GE T2100机型，采用Bruce方案进行运动，每级运动时间3 min，连续记录同步12导联体表心电图。预测心率（次/min）=195－年龄。运动量以运动心率达到预测心率80%以上为准，所有病例运动量均达到3级以上，运动停止后观察6 min。结果判断：阳性为运动过程中心电图相邻2个或2个以上导联ST段出现缺血型下降≥0.1 mV，持续＞1 min；可疑阳性为心电图改变未达到阳性标准。检查中出现ST段抬高、血压显著下降及新发左束支传导阻滞亦视为阳性。

患者处置流程基本参照2014年8月欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布的非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治指南[1]。阴性患者即按计划进行胸外科手术。考虑到胸外科手术为指南中所列的高危手术[4-6]，平板阳性及可疑阳性患者均安排冠脉造影检查。急性冠脉综合征患者在冠脉造影后按照指南进行再血管化治疗，推迟胸外科手术；稳定型冠心病患者则参考指南评估血管狭窄程度、缺血范围，组织多学科讨论决定是否进行预防性再血管化治疗，如是则推迟原胸外科手术，如否则按原计划进行胸外科手术。

1.3 围手术期处理 手术中患者持续心电血压监护，术后返回ICU病房继续监测。主要观察患者是否有心电图变化及胸痛症状。围手术期观察至患者术后7 d或出院为止。围手术期事件定义为心血管并发症，包括急性冠脉综合征（证据确凿的不稳定型心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死）及心源性死亡及猝死。

1.4 统计学方法 统计学分析采用SPSS19.0软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数表示，用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。评价诊断方法可靠性指标的计算：敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）；特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）；准确度=（真阴性+真阳性）/总受检人数；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）；阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）。

2 结果

2.1 入选患者的基本情况 共入选2016年1～6月患者273例，年龄50～75岁，女性95例，男性178例。原发病肺部肿瘤256例，食管肿瘤15例，纵隔肿瘤2例。统计的其他危险因素参考ESC非心脏手术评估指南，包括既往心绞痛或明确冠心病、陈旧性心梗（包括既往接受血运重建手术）、心衰、卒中、肾功能不全及糖尿病。见表1。

表1 入选患者的基线资料[n=273，±s，例数及百分率（%）]

表1 入选患者的基线资料[n=273，±s，例数及百分率（%）]

性别（女/男） 年龄（岁） 冠心病病史 糖尿病 心衰 卒中史 肾功能不全95/178 64.72±7.90 15（5.49） 34（12.45） 0（0.00） 5（1.83） 14（5.13）

2.2 平板运动检查结果，后续治疗方案及围术期随访 在接受平板运动测试的273例患者中，231例患者结果被判为阴性，按原计划接受胸外科手术治疗，随访至围手术期结束。35例患者被判为阳性，7例可疑阳性，均接受了进一步的冠脉造影检查。

共有42例患者接受了冠脉造影检查，其中8人因发现冠脉有单支或多支血管存在显著病变，经讨论有预防性血运重建指征，接受了经皮冠脉介入（PCI）手术，PCI手术病变部位包括左主干1例、前降支5例及右冠脉2例。另有1例患者存在2支冠脉病变，因顾虑风险而放弃后续治疗。所有PCI患者均推迟原计划胸外科手术3～6个月或放弃胸外科手术。14例患者冠脉造影提示存在冠脉病变，但未达介入指南的标准而未行预防性血运重建，19例患者冠脉血管完全正常。这些患者都按计划继续进行胸外科手术。

共有264例患者接受了胸外科手术。观察至围术期结束，有1例68岁女性患者术前平板运动阴性，胸外科术后第2天出现胸痛症状，查肌钙蛋白TnI升高为2.54，转至心内科对症处理，术后7 d择期冠脉造影提示患者左回旋支非显著狭窄，后续药物治疗后出院。其余患者围手术期期间未发生心血管相关并发症。

2.3 平板运动试验在胸外科术前的评估价值 由于平板阴性患者未接受进一步冠脉造影检查，故以安全渡过围术期的患者作为真阴性的参考，以造影后发现存在冠脉病变及围术期出现心血管并发症为真阳性及假阴性，故平板运动试验的敏感度为95.8%，特异度为92.4%，阳性预测价值54.8%，阴性预测价值99.6%，准确率92.7%。

2.4 常规平板试验与ESC指南推荐流程比较 在2014版ESC/ESA非心脏手术心血管风险评估指南中，胸外科手术被列入中危及高危手术。首先借助代谢当量评估患者功能能力（functional capacity，FC），若患者存在2个以上风险因素，FC＜4，接受高危手术；或当患者存在1个或2个风险因素，FC＜4，且近期接受中高危手术，可考虑进行应激试验。参照第2个标准，23例存在冠脉病变，即心血管风险，仅有7例患者符合条件需进行进一步的运动试验而被检出，有16例患者漏诊，这无疑会减少心血管病风险的发现，增加潜在的手术风险。按两种方法进行配对计数资料的三维卡方检验，常规平板试验敏感度优势卡方值14.0625，P=0.0002，漏诊率低，但也存在特异度低的问题。见表2、3。

表2 胸外科术前常规平板试验和指南筛查流程的优势比较（例）

3 讨论

非心脏手术对患者的心血管系统而言无疑也是一种较强的应激，胸外科手术尤为如此[7]。如果事前患者就存在基础心血管疾病，手术造成的心血管事件风险就会加大。由于患者躯体创伤后的应激反应、失血失液、交感-迷走神经系统失衡、冠脉斑块破裂或冠脉痉挛以及凝血纤溶系统失衡，常导致心肌耗氧增加和冠脉血栓形成，最后引发心肌缺血和心力衰竭的发生。而患者的基础冠脉病变可能发病较为隐匿，难以通过常规术前筛查进行评估，却在围手术期应激状态下暴发，造成围术期心血管事件，增加患者的手术风险和围术期死亡率。

2014年，欧洲心脏病和麻醉学会联合出版了ESC/ESA非心脏手术心血管风险评估指南。该指南认为，非心脏手术心血管风险尤其好发于明确的或无症状的缺血性心脏病患者。在评估心血管风险前，首先应对手术本身的风险进行评估。多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估心脏状况。但胸外科手术由于其开胸、创伤大、累及肺部而归类于高危或中高危手术。指南给出了代谢当量FC[8,9]评估患者功能能力。尤其需要指出的是，唯有胸外科手术的预后及死亡率增高是与FC的降低相关。一般以4 Mets作为临界点（3～5 km的时速在平地行走100 m），并结合了CVD的危险因素，包括缺血性心脏病、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗等。按照指南，胸外科手术患者如存在风险因素，就应该接受术前心电图检查[10]。而只有当患者FC＜4，且存在2个或1～2个危险因素时，才推荐或建议行应激性平板运动检查[10-12]。

然而，上述筛查方案的实际操作运用也存在一些不确定性。由于FC是一个较为主观的自我评定，很多患者对自己的运动能力缺乏了解，也没有客观依据作为支持。由于胸外科择期手术患者多为肺部或食管、纵隔等部位的肿瘤，出于对癌症的恐惧及强烈的求生欲，患者往往会高估自己的运动能力并希望尽快手术，对于他们是否能平地行走100 m或上2层楼几乎都是不假思索地回答“是”，并且不愿谈及既往的胸闷症状。此外，很多冠脉病变较为隐匿，患者缺乏症状或重视。评估列举的危险因素也缺乏胆固醇水平、年龄、吸烟、家族史等一些冠心病危险因素的评估，可能会遗漏部分潜在的罹患基础冠心病的患者[13,14]。

胸外科手术前对患者常规行平板运动筛查仍是一种较为安全有效且简便廉价的筛查手段。首先，平板运动试验本身对患者的FC就是客观检测，顺利完成运动试验的患者基本都具有4～10 Mets的运动耐量。其次，平板运动试验能够发现大多数无症状的隐匿的心肌缺血，而不用去考虑患者的危险因素和其他状况，能识别绝大多数的高危患者，一旦阳性可针对性地对高危患者进行冠脉造影检查[15]。在本研究中，如按照指南操作，事先评估患者的运动耐量，再结合危险因素去决定是否需要应激试验评估，这一操作流程虽然特异度100%，但敏感度仅为7.6%，增加了患者围术期的不确定性。273例入选患者中有7例潜在CVD风险的患者在术前被筛出，仍有16例不能被识别而冒着围术期心梗的风险进行手术。而常规术前平板筛查虽然假阳性45.2%较多，但敏感度95.8%，能识别绝大多数潜在风险的患者，阴性预测价值99.6%，保证了绝大多数患者围术期的安全。并且由于平板运动的无创性和简便性，价格也较为低廉，患者额外增加的经济负担也较为有限，符合卫生经济学规律。

胸外科手术是一种高危或中高危手术，围术期容易发生各类心血管事件。在术前对患者进行心血管风险的评估能减少围术期心血管事件的发生。参照指南的筛查流程特异度高，但不敏感，容易将潜在有心血管风险的患者遗漏。而术前常规平板运动试验敏感度较高，能识别绝大多数潜在心血管风险的患者，且临床应用简便经济，可以进一步推广。

[1]Steen DK，Juhani K，Antti S，et al.2014 ESC/ESA guidelines on noncardiac surgery：Cardiovascular assessment and management.Eur Heart J，2014，35：2383-2431.

[2]Weiser TG，Regenbogen SE，Thompson KD，et al.An estimation of the global volume of surgery：a modelling strategy based on available data.Lancet，2008，372：139-144.

[3]Carroll K，Majeed A，Firth C，et al.Prevalence and management of coronary heart disease in primary care:population-based cross-sectional study using a disease register.J Public Health Med，2003，25：29-35.

[4]Wirthlin DJ，Cambria RP.Surgery-specific considerations in the cardiac patient undergoing noncardiac surgery.Prog Cardiovasc Dis，1998，40：453-468.

[5]Mangano DT.Peri-operative medicine：NHLBI working group deliberations and recommendations.J Cardiothorac Vasc Anesth，2004，18：1-6.

[6]Rosenmuller MH，Thoren O，Myrnas T，et al.Expertise-based randomized clinical trial of laparoscopic vs small-incision open cholecystectomy.Br J Surg，2013，100：886-894.

[7]Glance LG，Lustik SJ，Osler TM，et al.The Surgical Mortality Probability Model：derivation and validation of a simple risk prediction rule for noncardiac surgery.Ann Surg，2012，255：696-702.

[8]Hlatky MA，Boineau RE，Higginbotham MB，et al.Abrief selfadministered questionnaire to determine functional capacity（the Duke Activity Status Index）.Am J Cardiol，1989，64：651-654.

[9]Fletcher GF，Balady GJ，Chaitman B，et al.Exercise standards for testing and training：A statement for healthcare professionals from the American Heart Association.Circulation，2001，104：1694-1740.

[10]Rodseth RN，Biccard BM，Biccard BM，et al.The prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery：B-type natriuretic Peptide and N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic Peptide：a systematic review and individual patient data meta-analysis.J Am Coll Cardiol，2014，63：170-180.

[11]Montalescot G，Sechtem U，Das P，et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease：The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2013，34：2949-3003.

[12]Etchells E， Meade M.Semi-quantitative dipyridamole myocardial stress perfusion imaging for cardiac risk assessment before noncardiac vascular surgery：A metaanalysis.J Vasc Surg，2002，36：534-540.

[13]Hamm CW，Bassand JP，Agewall S，et al.ESC Guidelines for the managementofacute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation：The Task Force for the management of acute coronary syndromes（ACS） in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology （ESC）.Eur Heart J，2011，32：2999-3054.

[14]Wijns W，Kolh P，Danchin N，et al.Guidelines on myocardial revascularization.Eur Heart J，2010，31：2501-2555.

[15]Steg PG，James SK，Atar D，et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Eur Heart J，2012，33：2569-2619.

Value analysis of treadmill exercise test in department of thoracic surgery

DAI Jin-jie，HOU Xu-min.Department of Cardiology，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

HOU Xu-min，E-mail：xumin_hou@hotmail.com

Objective To evaluate the surgical risk in department of thoracic surgery by treadmill exer－cise test.MethodsDuring the 2016.1-2016.6 period，273 patients who underwent surgery in the department of thoracic surgery were evaluated with routine treadmill exercise and followed up until the end of the perioperative period.Results31 patients underwent treadmill exercise test with negative resultsand 42 patients with positive treadmill exercise test.All 42 patients underwent coronary angiography，and 8

percutaneous coronary intervention （PCI）.A total of 264 patients underwent department of thoracic surgery surgery，perioperative myocardial infarction was 1.The sensitivity of treadmill exercise test was 95.8%，specificity was 92.4%，positive predictive value was 54.8%，negative predictive value was 99.6%，accuracy rate was 92.7%.ConclusionDepartment of thoracic surgery is a high risk surgery.Preoperative routine treadmill exercise test with higher sensitivity，can identify most of the potential cardiovascular risk patients，but the clinical application is simple and economic，can be further popularized.

Department of thoracic surgery； Cardiovascular risk； Treadmill exercise test

200030 上海市，上海交通大学附属胸科医院心内科

侯旭敏，E-mail：xumin_hou@hotmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.020

R540.4

A

1672-5301（2017）06-0557-05

2017-03-24）