高德奎 熊涛 高育红

一、临床资料

患者,男,38岁,10余年前因“感冒”就医发现心脏杂音,诊断“风湿性心脏病”,未予重视,5年前开始出现劳力性心前压不适、心悸,休息可缓解。6月前出现双下肢水肿,自觉心跳时快时慢,伴乏力,偶有头昏,黑朦。于2009年2月4日入院。入院前未服过洋地黄类等影响心率及传导的药物。入院时查体:T:36 ℃,P:54次/min,R:20次/min,BP:130/64 mmHg。心界向左下扩大,心率54次/min,律齐,心尖区及主动脉瓣听诊区均可闻及双期杂音。心电图(附图1)示:窦性心动过速(窦速),一度房室传导阻滞(AVB)合并二度AVB,2∶1下传,电轴不偏,心脏顺钟转位,左室肥厚伴劳损。查抗O:75I U/ml,CRP:3.4 mg/L。电解质正常。心脏彩超:风湿性心脏病:双房、左室增大,二尖瓣中度狭窄伴中度返流,主动脉瓣中度狭窄伴重度返流,三尖瓣狭窄。诊断:风湿性心脏病,联合瓣膜病变,心脏增大,窦速伴一度合并二度AVB,慢性左心力衰竭。入院后系列心电图见附图。

二、心电图特征

1.窦性心律,心房频率102次/min,一度AVB(PR:560 ms) ;合并二度AVB,2∶1下传,电轴不偏,心脏顺钟转位,左室肥厚伴劳损。见图1。

2.同一时间的心电图片段。见图2,其中A、B及C、D、E分别系连续记录(但B、C不连续),展示从图2A的P1到P10呈2∶1AVB,从P11到图2D、E的P18呈1∶1的AV传导,从图2C起可见P波跨越R及P的传导现象。P1跨越R0及P2下传至R1,P2跨越R1及P3下传至R2,依此类推,除P10与R9重叠仅跨越P11外,直到图2D的P18跨越R17及P19下传至R18,以P19未下传结束P波的跨越传导现象,期间PP整齐,PR在一度AVB的基础上,逐渐缓慢延长,直至脱落,符合不典型的文氏型AVB的特点。每当一个文氏周期结束,又恢复2∶1文氏周期,周而复始,这在后来的动态心电图上表现得十分明显。见图3,4。

3.(模拟V1导联):动态心电图展示一度AVB的基础上,出现不典型的文氏型AVB,其中最短PR间期330 ms(箭头所示)。

心电图诊断:窦速伴一度合并二度Ⅰ型AVB(非典型的文氏型AVB),P波跨越QRS-P波传导,左室肥厚伴劳损。

三、讨论

P波跨越QRS波传导,可以出现在PR间期显著延长的一度AVB及房室结双(或多)径路中[1-2],特别是在不典型文氏型AVB[9-10]中容易出现。在PR间期显著延长的一度AVB,当PR间期>RR间期时,即出现P波跨越QRS波传导;当PR间期>RR间期的同时又>PP间期,即出现P波跨越QRS-P波传导。而在房室结双(或多)径路中,出现的P波跨越QRS波传导,实际上是P的心室双重反应[5-8],是一过性的,是表象,有时候被作者误判(将不典型文氏型AVB伴跨越P的传导误判)[3],与本文中的P波跨越QRS波传导有本质上的不同。文献多报导跨越P波[1-3,9]或QRS波[4,10],同时跨越P、QRS少见,本文与吴亚平等[10]报导的例1类似,只不过作者只描述了跨越QRS波,未提及同时跨越P波。

如果粗看附图1由于P波2∶1下传,其中1个P隐藏于QRS之中,极易误诊为窦性心动过缓(窦缓)伴一度AVB。

图2呈现在一度AVB的基础上从2∶1 AVB到不典型文氏型AVB的过程,在图2B中从P14R8开始,PR逐渐缓慢的进一步延长,使P波隐藏于QRS波,此时RR间期不整齐,P波不易看清,易误判为窦缓伴一度AVB伴阵发房颤或误判为阵发三度AVB,但认真研究仍可以发现由于P波位于QRS波中的不同部位导致QRS形态学上的细微差异。故也不难作出正确判断。而在随后的图2C、D中便可清楚的展示P波的跨越QRS-P波传导现象。即图2C中的R1是P1跨越R0和P2下传的(此时易误判为非阵发性交界性心动过速伴干扰性房室脱节),直到P18跨越R17和P19下传R18,以P19未下传终止本次不典型文氏周期,以P20下传R19开始2∶1文氏周期。 在图2D的P18R18是本例发现的最长PR,达到800 ms,假如单从P15看起直到P19,期间PR间期均>120 ms,极易把P15R14到P19R18误诊为传导关系,特别是P19R18达到180 ms,更加容易误导。因此,在复杂的心律失常的分析中,有时单凭某一个几秒钟的心电图片段来研判,往往会导致错误的诊断,必须认真辨别,并结合不同时段的心电图表现,如果还是困难,动态心电图也许有所帮助。

在2∶1AVB中有时很难区分是二度Ⅰ型AVB还是二度Ⅱ型AVB,但本例结合系列心电图来看可以确定是不典型的二度Ⅰ型AVB,导致不典型的原因可能与合并显著的一度AVB有关。

本例从临床资料上看,基本可以排除风湿活跃及洋地黄中毒的可能,治疗上应该在换瓣手术解决心脏结构问题,同时行人工心脏永久起搏器安植。药物治疗效果有限,且不安全。

图1 (全导联):窦速伴一度合并二度AVB(易误诊为窦缓)

图2 (V1导联):一度AVB的基础上从2∶1AVB到不典型文氏型AVB及P波跨越QRS-P波传导(其中a、b之P、R系连续编号; c、d、e之P、R系连续编号)

图3 (模拟V1导联):动态心电图展示其全过程:窦性心律伴室相性窦性心律不齐,一度合并二度Ⅰ型AVB(非典型的文氏型AVB),从第2行040406的第1个QRS波(其中隐藏1个P波)开始演示一系列P波跨越QRS-P波传导

图4 (模拟V1导联):动态心电图展示其全过程:窦性心律伴室相性窦性心律不齐,一度合并二度Ⅰ型AVB(非典型的文氏型AVB),P波跨越QRS-P波传导。

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