银杏叶片联合索他洛尔治疗心律失常患者疗效及对心功能、心室肌稳定性和血CRP、VIP、AngⅡ水平的影响

2017-07-09侯亚敏孙成磊程国良刘新灵李新华

中华心脏与心律电子杂志 2017年3期

侯亚敏孙成磊程国良刘新灵李新华

心律失常是心脏兴奋冲动生成及传导发生异常所引起症状的总称,由于症状严重程度及发生异常的状况均可能存在一定差异,故而针对不同类型心律失常患者治疗方案可能有所不同,且不是所有心律失常患者均需要接受治疗。临床抗心律失常药物的使用已有近百年历史,多数药物均是针对过速类心律失常,其类型主要包括快钠通道阻滞剂(Ⅰ类)、β-受体阻滞剂(Ⅱ类)、钾离子通道阻滞剂等药物(Ⅲ类),其中索他洛尔是唯一兼具Ⅱ、Ⅲ类特征的特殊广谱抗心律失常药物,已在临床上获得广泛应用,但针对QT间期较长的心律失常患者仍具有一定局限性。银杏叶片是银杏叶提取物(GbE)制剂的中成药,在心血管疾病治疗中可起到抗氧化、抗炎、降血压、改善血流动力学等作用,在动物实验中也已证实具有降低大鼠再灌注后心律失常发生风险[1]。对此,本研究旨在探讨银杏叶片联合索他洛尔对心律失常患者的影响,现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年6月至2017年6月临沂市人民医院收治的心律失常患者124例为受试对象,按照随机数表分为联合组与对照组，每组62例。其中联合组中男36例,女26例;年龄48～77岁,平均年龄(61.2±10.8)岁;NYHA心功能分级Ⅰ级28例,Ⅱ级34例;室性早搏25例,心室颤动20例,心房颤动17例;合并冠心病13例,风心病17例。对照组中男32例,女30例;年龄47～78岁,平均年龄(63.5±11.4)岁;NYHA心功能分级Ⅰ级31例,Ⅱ级31例;室性早搏23例,心室颤动21例,心房颤动18例;合并冠心病15例;风心病16例。两组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准:(1)符合心律失常相关诊断标准者[2];(2)年龄45～80岁;(3)约心脏病协会(NYHA)心功能分级[3]为Ⅰ～Ⅱ级者。

2.排除标准:(1)对研究内药物有过敏反应者;(2)合并慢性心力衰竭或房室传导阻滞者;(3)伴有严重感染、电解质紊乱或恶性肿瘤者;(4)有肺、肝、肾等脏器功能性疾病者;(5)既往存在精神疾病史或无法配合治疗者;(6)中途退出治疗者。

三、治疗方法

所有患者均予以盐酸索他洛尔片(伟特,生产企业:鲁南贝特制药有限公司,国药准字H20000238,规格80 mg)80 mg,2次/d。联合组患者则在其基础上联合银杏叶片(生产企业:鲁南厚普制药有限公司,国药准字Z19991025,规格:黄酮醇苷9.6 mg、萜类内酯2.4 mg)，1片/次,3次/d。于治疗前及治疗1个月后,采用超声心动图仪检测患者左室射血分数(LVEF)、每搏心输出量(SV),读取心电图中T波峰末间期(Tpe)、校正QT离散度(QTcd);常规采集患者肘静脉血样于抗凝管,离心后提取上层血浆,保存于-70 ℃冰箱中待测,分别采用C反应蛋白(CRP)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、血管活性肠肽(VIP)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)对应的试剂盒经酶联免疫吸附法(ELISA)检测其在血浆中的浓度,采用一氧化氮(NO)试剂盒经亚硝酸还原酶法检测NO浓度。

四、观察指标

比较治疗前及治疗1个月后,两组患心功能(LVEF、SV)、心室肌稳定性(Tpe、QTcd)、炎性因子(CRP、MCP-1)、神经信使分子(VIP、NO)、高血压标志物(AngⅡ、ALD)水平变化,分析治疗1个月后,两组患者治疗效果及1个月内药物不良反应发生情况差异。

五、疗效判定标准

通过分析患者体征及复律情况评估治疗效果,显效:体征基本消失,心电图基本复律;好转:体征有明显缓解,心电图有较大改善;无效:体征变化不大,心电图无明显好转迹象。有效率=显效+好转。

六、统计学分析

结果

一、两组心功能比较

治疗1个月后,两组患者LVEF、SV水平均较治疗前有显著提升,且联合组明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表1。

二、两组心室肌稳定性比较

治疗1个月后,两组患者Tpe、QTcd水平均较治疗前有显著下降,且联合组明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

三、两组炎性因子水平比较

治疗1个月后,两组患者CRP、MCP-1水平均较治疗前有显著下降,且联合组明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

四、神经信使分子水平比较

治疗1个月后,两组患者VIP、NO水平均较治疗前有显著提升,且联合组明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表4。

五、高血压标志物水平比较

治疗1个月后,两组患者AngⅡ、ALD水平均较治疗前有显著下降,且联合组明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表5。

六、治疗效果比较

治疗1个月后,联合组患者治疗有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

七、药物不良反应发生情况比较

治疗1个月内,两组患者各项药物不良反应发生率比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表7。

表1 两组患者治疗前后LVEF、SV水平比较

表2 两组患者治疗前后Tpe、QTcd水平比较

表3 两组患者治疗前后CRP、MCP-1水平比较

表4 两组患者治疗前后VIP、NO水平比较

表5 两组患者治疗前后AngⅡ、ALD水平比较

表6 两组患者治疗1个月后治疗效果比较[例(%)]

表7 两组患者疗程内药物不良反应发生率比较[例(%)]

讨论

随着射频消融技术的不断发展,如室上性心动过速、心房扑动一类的心律失常的根治术均已较为成熟且安全性良好[4],因而较少涉及药物治疗,除此之外如心房颤动、心室颤动、室性早搏等常见的心律失常类型仍需接受药物治疗。症状较轻的心律失常对患者影响较小,甚至不会表现出明显体征,而症状较重的心律失常则可出现心绞痛、眩晕、昏厥等体征,如若得不到及时有效的治疗,还可引起心源性休克甚至导致猝死。因此,用药方案的设计与优化对挽救心律不齐患者生命健康至关重要。

心肌细胞病变与炎性反应呈相互促进的关系,据相关文献报道,CRP是在机体发生应激反应时产生的炎性因子,可与脂蛋白结合活化补体系统[5],促成血管内皮细胞受损;而MCP-1则诱导各种炎性因子及黏附分子向血管内皮病变处聚集,活化巨噬细胞合成金属蛋白酶,造成浸润损伤,因此二者均可指示心律失常的严重程度,对其发展及预后均有一定预测作用。本研究结果显示,两组患者治疗后炎性因子水平均较治疗前有显著下降,且联合组下降幅度更大,这表明银杏叶片联合索他洛尔可有效减轻心律不齐患者体内炎性反应,对减少炎性浸润心肌细胞有利。李延广等[6]认为,GbE可通过与血小板活化因子(PAF)发生拮抗作用,令血小板、中性粒细胞等聚集作用受阻,进而减缓心律失常的进展。

VIP是一种被称为肽能神经的28肽物质,在血液循环系统中分布较广,VIP与迷走神经、交感神经等联系十分密切,可通过调节血管张力,以改善心率与心脏有效不应期,并对心电活动产生直接影响。相关研究表明,VIP与NO同属于非肾上腺素能非胆碱能(NANC)抑制性神经信使分子[7],其中VIP可通过激活钙离子调节蛋白依赖性内皮型一氧化氮合成酶,增加内皮细胞释放NO,对鸟苷酸环化酶(cGMP)作用于舒张血管平滑肌有明显的增强作用。本研究中,两组患者经过治疗VIP及NO水平均得到有效提升,且联合组提升效果更佳,提示银杏叶片联合索他洛尔可通过提高VIP、NO合成量,改善心血管状态,进而优化血液流变学,从而改善心律失常预后。孙芳等[8]在动物实验中也得到相似的结论,发现GbE可通过作用于中枢神经系统,提升乙酰胆碱及VIP等递质的分泌,对神经退行性疾病及心脑血管扩张有较强促进作用。

高血压与心律失常具有极强的相关性,血压持续过高对心脏功能损坏非常明显,且血压晨峰也是引起心律失常的主要原因之一[9],因而控制血压是治疗心律失常的重要途径之一。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)是人体血压调节的主要机制,其中AngⅡ是目前已知的血管收缩作用最强的物质,加之ALD可通过增进肾脏再吸收作用维持血液容量在较高水平,对高血压有促进作用;且AngⅡ可直接影响心肌细胞膜上钠、钙离子泵活性[10],导致细胞钙离子负载过重,对心脏有效不应期有较强缩减作用,改变动作电位后可形成折反折诱发心律失常。本研究结果显示,两组患者治疗后AngⅡ、ALD水平均较治疗前有明显下降,且联合组下降幅度较大,这表明银杏叶片联合索他洛尔可通过有效控制血压,减少心肌细胞受损,且改善AngⅡ水平对心律失常患者复律有利。初步分析认为,GbE中的物质可有效清除血液中的自由基,抑制细胞钙离子超负荷,加之索他洛尔能调节钠、钾离子泵活性,对钙离子内流产生一定阻碍,可有助于保护心肌细胞。

GbE中主要由黄酮醇苷及萜类内酯组成,其中黄酮醇苷属于天然抗氧化物,而萜类内酯也对自由基清除有较强作用。部分学者指出,心肌功能受损时,多伴有凝血纤溶功能障碍,脂质过氧化物堆积导致血流动力学恶化,对血栓形成、梗死灶区扩大、心律失常加重均有明显推动作用,而萜类内酯中的银杏内酯B可有效减少血液中乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)及丙二醛(MDA)含量[11],进而避免心肌持续受损,在缺血部位再灌注时形成保护作用。本研究中得到与之相符的结论,发现两组患者经过治疗心功能均有显著改善,且联合组改善程度更强,究其原因与萜类内酯可通过限制上述酶类水平,转而增强心肌胞质超氧化物歧化酶(SOD)的表达有关。

离子通道开放情况是心律失常的分子病理基础,有动物实验研究指出,GbE可有效增加冠状动脉血流量,进而降低左室收缩压,对延长左室内压最大下降速率有明显促进效果,且呈现剂量依赖性,尤其对L型钙离子通道电流峰值有明显压制作用[12],对缩短其动作电位有利。本研究结果显示,两组患者治疗后Tpe、QTcd水平得到明显下降,其中联合组下降趋势更为明显,且联合组可获得较好的治疗效果并不增加不良反应发生风险,提示银杏叶片联合索他洛尔药物方案安全性较高,且能良好控制心室肌稳定性,分析与GbE能促使心律失常患者心室细胞钾离子通道开放并敏感化,进而使心律失常中类似心肌缺血的预适应病理过程得以避免有关。

综上所述,银杏叶片联合索他洛尔可有效缓解心律失常患者炎性反应,可扩张血管与抑制心肌受损作用,用药方案安全有效,且有利于心功能及心室肌稳定性转归。

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