游国清?梁慧英?游桂娟?黄哲

[摘要] 目的 观察高频重复经颅磁刺激治疗亚急性期缺血性脑卒中患者上肢运动功能障碍的效果，为高频重复经颅磁刺激的使用提供依据。 方法 60例亚急性期缺血性脑卒中患者随机分为治疗组（n=30）和对照组（n=30）。两组常规治疗相同，治疗组给予重复经颅磁刺激治疗，刺激参数：频率10Hz，刺激时间3s，刺激个数30个，间歇时间35s，重复次数32次，治疗时间20min，刺激部位患侧大脑M1区。对照组不接受重复经颅磁刺激治疗。两患者于治疗前、治疗4周后接受Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分（FMA）、改良Barthel指数（MBI）、WOLF运动功能测试量表（WMFT）评定。 结果 兩组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗前两组患者的FMA（上肢部分）、MBI、WMFT评分分别为（治疗组vs对照组）（23.9±17.2）分 vs （22.3±14.8）分、（50.6±23.0）分 vs （46.8±18.2）分、（21.52±14.86）分 vs （20.76±17.21）分，差异无统计学意义。治疗4周后，两组患者的FMA（上肢部分）、MBI、WOLF评分分别为（治疗组vs对照组）（39.5±21.1）分 vs （29.0±19.5）分、（68.8±21.1）分 vs （57.8±16.9）分、（36.37±15.28）分 vs （28.09±16.43）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 高频（10HZ）重复经颅磁刺激能有效治疗亚急性期缺血性脑卒中患者的上肢功能障碍。

[关键词] 重复经颅磁刺激；脑卒中；亚急性期；上肢运动功能

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-187-04

Randomized controll study of repetitive transcranial magnetic stimulation in improvement of upper limb motor function of subacute ischemic stroke patients

YOU Guoqing LIANG Huiying YOU Guijuan HUANG Zhe

Department of Rehabilitation， Zhongshan People's Hospital，Zhongshan 528400，China

[Abstract] Objective To observe the effect of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in treatement of upper limb motor function of subacute ischemic stroke patients，and to provide the basis for the use of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation. Methods 60 cases of subacute ischemic stroke patients were randomly divided into treatment group（n=30） and control group（n=30）.All the patients were treated with routine treatment.Patients in treatment group were treated with repetitive transcranial magnetic stimulation，and the stimulation parameters：Frequency was 10Hz，stimulation time was 3S，stimulation number was 30，intermittent time was 35S，Repeat time was 32，treatment time was 20 minutes，and the stimulation site was the brain M1 area.Patients in control group were not treated with repetitive transcranial magnetic stimulation.Fugl-Meyer motor function rating scale upper limb （FMA），Modified Barthel index （MBI），WOLF motor function test scale （WMFT） were used to evaluate the indicator before treatment and 4 weeks after treatment. Results There was no significant difference between the 2 groups （P>0.05）.The FMA （upper limb），MBI and WMFT scores of treatment group and control group before treatment were （23.9±17.2） vs （22.3±14.8），（50.6±23.0） vs （46.8±18.2），（21.52±14.86） vs （20.76±17.21），and the differences were not statistically significant.After 4 weeks of treatment，the FMA （upper limb），MBI and WMFT scores of treatment group and control group before treatment were （39.5±21.1） vs （29.0±19.5），（68.8±21.1） vs （57.8±16.9），（36.37±15.28） vs （28.09±16.43），and the differences were statisitically significant（P<0.05）. Conclusion High frequency （10HZ） repetitive transcranial magnetic stimulation can effectively treat the upper limb dysfunction in patients with subacute ischemic stroke.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation；Cerebral apoplexy；Subacute phase；Upper limb motor function

脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常

见病，有研究表明，脑卒中55%～75%的患者会遗留不同程度的上肢运动功能障碍，患肢活动能力以

及日常生活能力的下降[1]。脑卒中后上肢功能障碍传统的康复治疗包括功能性电刺激、强制性使用、传统的物理治疗、作业疗法等治疗及药物治疗[2-3]。尽管有许多康复治疗技术应用于脑卒中后上肢运动功能障碍的恢复，但脑卒中后上肢功能障碍恢复仍不理想。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种非侵入性调制脑功能方法之一，具有高频（>lHz）兴奋和低频（～

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年12月在我科及神经内科住院的亚急性期脑卒中偏瘫患者进行研究。入院标准：缺血性脑卒中（脑梗死）；经CT或MR确诊；7d<病程<30d；年龄45～80岁；患侧上肢Brunnstrom分期小于5期；无严重认知功能障碍（简易记忆测试量表>7/10分[8]）者。入院患者以MINIMIZE分层软件随机分为治疗组和对照组；分层包括年龄（45～59岁，60～80岁），性别（男，女），病程（≥16d，<16d），上肢Brunnstrom分期（1～2期，3～4期）、偏瘫侧（左、右）。60例缺血性脑卒中患者入选，治疗组30例，对照组30例，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 治疗方法

两组患者常规治疗均相同，给予基本的药物（口服阿斯匹林0.1mg/d、立普妥20mg/dL，胞磷胆碱0.6mg/d3，恩必普0.6mg/d3，）以及康复训练。用神经发育疗法进行康复训练，具体有床上体位摆放、四肢关节被动活动，翻身及转移、卧-坐-站-立位平衡训练及步态训练。治疗每天1次，每次30min，共4周。重复经颅磁刺激治疗：治疗组加以rTMS治疗，采用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的经颅磁刺激仪进行治疗。刺激参数：频率10Hz，刺激时间3s，刺激个数30个，间歇时间35s，重复次数32次，治疗时间20min。刺激部位为患侧大脑M1区。治疗每天1次，每次30min，共4周。对照组不接受rTMS治疗。

1.3 评价方法

两组患者在治疗前、治疗4周后接受Fugl-Meyer运动功能评定量表（fugl-meyer motor assessment， FMA）上肢部分、改良Barthel指數（modified barthel index，MBI）[9]、WOLF[10]运动功能测试量表评定。FMA上肢部分满分为66分，得分越高下肢运动功能越好。MBI评定内容包括进食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容。满分为 100分，得分越高好。WOLF运动功能测试量表包含15个项目，共75分，评分越高越好。评定医师不参加治疗，且不知道试验分组情况。

1.4 统计方法

所得数据均用SPSS19.0版软件进行分析。所有数据先进行正态分布和方差齐性检验。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者FMA（上肢部分）评分比较

治疗后，两组FMA（上肢部分）评分均有明显提高，但治疗组比对照组提高更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者MBI评分比较

治疗后，两组MBI评分均有明显提高，但治疗组比对照组提高更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者WOLF评分比较

治疗后，两组WOLF评分均有明显提高，但治疗组比对照组提高更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

两侧大脑半球皮质功能处于平衡状态，包括抑制平衡和兴奋平衡，主要表现为大脑双侧半球间的联合和联络纤维的相互协同及抑制。大脑双侧半球间的相互抑制作用又被称为经胼胝体相互抑制，即一侧半球M1区对对侧半球M1区的抑制，可能通过兴奋性神经元经胼胝体与对侧抑制性酪氨酸能中间神经元形成的突触有关[11]。当一侧大脑发生梗死后，两侧大脑半球的平衡状态被打破，患侧半球对健侧半球的抑制作用减弱，而健侧半球对患侧半球的抑制作用增强。由单侧脑梗死引起的双侧大脑皮质内抑制及皮质内兴奋失衡，可能成为脑梗死后运动功能障碍的重要原因，并严重影响患者的神经功能恢复[12]。

经颅磁刺激技术是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统，改变皮质神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁技术[13]。rTMS技术是在经颅磁刺激技术基础上发展起来的一种新的神经电生理技术。rTMS在神经元的不应期也可起刺激作用，这样能兴奋更多水平方向的神经元，通过调节皮质兴奋性影响刺激部位及其他部位的神经功能，实现皮质功能区域性的重建，影响多种神经递质，并且这种影响产生的生物学效应可以持续较长时间[14]。影响rTMS治疗效果的因素包括刺激频率、刺激靶点、时间、强度、线圈的形状及方向等，其中最重的因素是频率。依据刺激频率不同，rTMS可分为低频（≤lHz）和高频（>5Hz）两种刺激方式，低频（lHz）刺激能抑制大脑皮层，面高频（>5Hz）刺激可兴奋大脑皮层，rTMS可通过低频刺激抑制健侧大脑皮层和高频刺激兴奋患侧大脑皮层来提偏瘫患者的运动功能[15]。本研究采用高频（10Hz）rTMS对缺血性脑卒中偏瘫患者的脑梗死侧进行治疗，经治疗后与对照组比较，治疗组的FMA（上肢部分）评分、MBI评分、WOLF评分均有明显提高，显示高频rTMS可以提高缺血性脑卒中偏瘫患者上肢的运动功能，其原理可能是使脑梗死侧的皮质得到兴奋，纠正了脑卒中后大脑半球间过度的相互抑制。本研究中未观察到rTMS治疗有不良反应。

綜上所述，高频（10Hz）rTMS能安全、有效治疗亚急性期缺血性脑卒中患者的上肢功能障碍，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-02-22）