施玉梅+许小梅+孙红杰+靳红强+郝翠杰

【摘 要】 目的 对重复经颅磁刺激（rTMS）合并度洛西汀治疗抑郁症进行探讨，研究其临床疗效及副作用。方法 将84例抑郁症患者随机分为观察组和对照组，每组各42例，研究组给予rTMS真刺激，对照组给予rTMS假刺激，对右侧前额叶进行刺激（都给予5赫兹，连续4.9秒的刺激；每两次间隔30s，每次治疗给予10次刺激，10次一个疗程，持续28天）。合并给予度洛西汀，于治疗前及治疗28天后后应用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及不良反应量表（TESS）对比两组的疗效不良反应。结果观察组治疗后的HAMD评分下降明显，与假刺激组相比存在统计学差异（P<0.05），不良反应轻微。结论 重复经颅磁刺激（rTMS）合并度洛西汀治疗抑郁症效果好，无副反应。

【关键词】 重复经颅磁刺激；抗抑郁药；度洛西汀；抑郁症

Clinical Study on rTMS and duloxetine in the Treatment of Treatment-Resistant Depression

Yumei，Shi， Xioamei，Xu，Hongjie，Sun ，et al. （ChinaRongjun Hospital of He Bei Province，Baoding 071200，China）

Abstract：Objective To explore the efficacy and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）combining with duloxetine in the treatment of depression. Methods Thirty patients with TRD were randomly divided into a real rTMS group and a sham rTMS group，both with Mirtazapine treatment.Each patient in the real rTMS group received 20 rTMS sessions over 4 weeks to the left dorsolateral prefrontal cortex.Hamilton Depression Scale（HAMD）and treatment emergent symptom scale（ TESS） were used to assess the therapeutic effect of two treatment methods at baseline and at 4 weeks after treatment.Adverse reactions were observed and recorded in a 4 weeksduration.Results There was significant improvement in the real rTMS group，as measured by scores on the HAMD and TESS.The difference between the real rTMS group and the sham rTMS group was significant（P<0.05）.There was no serious adverse reaction.Conclusions As an effective and safe treatment for treatment-resistant depression，repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）combining with Mirtazapine has broad application prospects.

Key words：Repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） ；Antidepressant； Mirtazapine； Depression

抑郁是临床常见的一种精神障碍疾病，迄今为止，抑郁障碍的发病原因尚不明确，多数学者认为，与生物、心理、社会等多方面因素有关[1]。Barker等学者在1985年首先创立了经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS），这是一种新型神经电生理技术，目前已在临床研究及治疗中得到广泛应用[2]。TMS主要有3种主要刺激模式：重复性TMS（rTMS）、单脉冲TMS（sTMS）及双脉冲TMS（pTMS）。rTMS的原理是流经线圈的变化电流产生磁场，由磁场产生诱发电流，在部分白质（穿透深度大约2～3cm）以及大脑皮质全层范围内，刺激皮质联络细胞和皮质锥体细胞的细胞膜去极化，从而影响人的精神活动，其高频连续刺激能更多地兴奋水平走向的联结神经元，这是一种非侵入性的治疗方法，相对无痛苦、安全性好。本研究采用rTMS合并使用度洛西汀治疗84例抑郁症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年10月至2014年10月在我院住院的抑郁症患者为研究对象。入组标准：符合ICD-10关于抑郁症的诊断标准，24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）≥18分，充分了解rTMS的安全性并愿意积极配合治疗，签订知情同意书。所有患者均停服抗抑郁药物。

1.2 排除标准 排除严重的心、肝、肺和肾疾病，既往脑部手术史和癫痫史者，有器质性脑部病变者；具有严重自杀倾向者。孕妇和正在接受介入治疗患者，安装心脏起搏器患者，心脏支架术后患者，体内有金属物质的患者等。其他严重躯体疾病、药物或酒精依赖；妊娠期及哺乳期妇女；有躁狂发作史；伴有精神病性症状；有严重自杀倾向。符合上述标准的入组患者84例，其中男39例，女45例，年龄18～60岁，平均（32.12±9.31）岁，病程1个月～3年。随机分为真刺激组42例，其中男19例，女23例；假刺激组42例，其中男21例，女21例。两组病程、性别、年龄及HAMD24项评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.3 方法

1.3.1 rTMS方法：治疗仪器为武汉依瑞德CCY-I磁场刺激仪。患者的治疗环境需要安全、隔音，室内光线调暗，在经过专业培训的治疗师辅助下，保持头部和身体放松。治疗部位为患者左额叶前部背外侧（DLPFC），刺激强度为100%运动阈值，刺激频率10Hz，每日治疗约30分钟（60串刺激，每串刺激4s，间歇30s，共2400次刺激），每周治疗5次，治疗4周，一共进行20次。真刺激组和假刺激组的区别在于，假刺激组是线圈与头皮呈90°相切，除此之外，模式、频率、强度、间隔、持续时间和刺激位点等均相同。在治疗期间，两组均合并使用度洛西汀60mg/d。

1.3.2 效果评价：由两名专业精神科医师分别在治疗前和治疗1个月后进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）。HAMD减分率：>75%为痊愈，50%～74%为显著进步，25%～49%为进步，25%以下为无效。在rTMS治疗过程中密切关注是否有不良事件发生，方法是分别测量患者治疗前后的脉搏、血压或加测心电图等。

1.4 统计学分析统计软件使用SPSS13.0进行χ2检验和t检验，作统计学处理。

2 结果

2.1 疗效对比治疗4周末，真刺激组治愈20例，显著进步10例，进步9例，无效3例；假刺激组显著进步6例，进步15例，无效21例。两组显效率比较有显著性差异（χ2=18.9，P<0.05）。

2.2 评分比较真刺激组治疗4周后HAMD评分较治疗前明显降低，评分均有统计学意义（t=0.027，P<0.05）。假刺激组HAMD治疗前后差别不明显（P>0.05）。结果见表1。

2.3 不良反应 未发现患者发生严重不良反应，未发现痫性发作和认知功能障碍加重，患者的脉搏、血压和心电图测量在rTMS治疗后未发现显著变化；在rTMS治疗过程中，不良反应包括睡眠障碍（真刺激组3例）和一过性头痛（真刺激组6例，假刺激组3例），这些不良反应为轻度的，患者均能耐受并完成治疗，且发生率两组间比较无统计学差异。

3 讨论

重复经颅磁刺激rTMS在TMS的基础上发展起来的一项无创性物理治疗技术，指对某一特定皮质给予重复刺激的过程，可以使皮质的兴奋性发生长期变化，因而具有治疗作用。国外研究认为，无论高频rTMS（频率>5Hz）和低频rTMS（频率≤1H z）治疗TRD，都有肯定疗效。Fitzger-ald等研究认为，低频右侧治疗具有更低风险及更好的耐受性，进而提出低频右侧可能是更佳的治疗方式。低频rT-MS有抑制局部神经元活动的作用，从而使局部皮质兴奋性降低。重复经颅磁刺激（rTMS）这种新型电生理技术，有着广泛发展前景，它具有可逆地影响脑功能的特点，安全、无创、无痛，在抑郁症等多种神经精神疾病的治疗领域中的应用越来越多，被称为21世纪神经精神领域的一项重要的治疗和研究工具。度洛西汀是一种双重、平衡、强效抑制5-羟色胺（5-HT与去甲肾上腺素（NE）神经递质系统再摄取的抑制剂，同时有较弱的多巴按（DA）再摄取阻断作用，还通过脑和脊髓的下行抑制性痛觉通路在内源性镇痛机制方面起作用，能更有效治疗难治性抑郁情绪和躯体症状，逐渐被临床广泛应用。前额叶和边缘系统被认为是最重要的情感调节区，抑郁症患者的右DLPFC功能异常地增强，左DLPFC功能异常地减弱。在理论上，患者前额叶背外侧区的功能得到改善，患者的情绪障碍也可以相应改善。有研究证实rTMS可以激活患者的DLPFC区，而且可能通过额叶-扣带回-皮质下核团神经回路，增强中脑边缘系统和纹状体的多巴胺释放，起到治疗抑郁症的效果。本研究结果显示，相比于单纯药物治疗，rTMS合并度洛西汀治疗抑郁症是安全有效的，真刺激组较假刺激组临床疗效要好，真刺激组治疗前后HAMD评分的下降效果也比假刺激组的要明显。rTMS治疗抑郁症的安全性是诸多学者一直以来密切关注的一个问题。在国内相关研究中，未见rTMS治疗抑郁症出现严重不良反应的报道，综上所述，重复经颅磁刺激合并度洛西汀治疗抑郁症疗效显著，无严重不良反应，它不但有效促进了疾病的及早康复，

还大大减轻了患者的痛苦，可以作为一种主要的治疗手段[3]。然而本研究病例数较少，治疗时间短，故rTMS治疗抑郁症患者，仍需作进一步的研究观察。

参考文献

[1] 秦素萍.舍曲林与帕罗西汀治疗首发老年期抑郁症患者的对照研究[J].中国医药导报，2012，9（31）：82-83.

[2] 范思海，孙学礼，郑重，等.重复经颅磁刺激治疗抑郁症的研究进展[J].华西学，2008，23（1）：172-173.

[3] 徐哲.高频重复经颅磁刺激治疗抑郁症的对照研究[J].中国民康医学，2011，23（23）：2921-2922.