关于乙型肝炎瘀血阻络证临床研究中涉及的几个关键问题*

2017-01-14柴玲霞孙逸来

中医研究 2017年1期

关键词：辛味阻络定西

孙钧，柴玲霞，孙逸来

(1.兰州大学第二医院定西医院，甘肃定西 743000； 2.甘肃中医药大学定西校区，甘肃定西 743000)

·学术探讨·

关于乙型肝炎瘀血阻络证临床研究中涉及的几个关键问题*

孙钧1，柴玲霞1，孙逸来2

(1.兰州大学第二医院定西医院，甘肃定西 743000； 2.甘肃中医药大学定西校区，甘肃定西 743000)

开展乙型肝炎瘀血阻络证的相关临床研究，涉及中西医结合的有关术语、诊断等方面的概念问题，需要弄清“病”与“证”之间的相关性和异同性，依靠实验室各项检测指标、B超/CT或MRI影像学方面的客观结果，研究“证”与“病”的结合点；临床科研成果取决于辨证用药，应该避免以往科研中普遍存在的不足(未注重对“络”的辨证)，需要在活血化瘀的基础上，注重辛味通络和柔肝软坚药物的使用。

慢性乙型肝炎；瘀血阻络证；辛味通络；柔肝软坚；中医术语

慢性乙型肝炎是现代医学疾病名，瘀血阻络证是中医学诊断术语，要找到“证”与“病”的结合点，将两者联系在一起即中西医结合并非易事。开展慢性乙肝肝炎瘀血阻络证的相关临床科研，涉及到较多的有关概念性问题，需要中西沟通。同时有关辨证用药方面的关键技术问题，需要转变思路，精准处方。今略述如下。

1 关于概念

中医学与现代医学的术语具有较大的差异性，但其实质意义具有相同性或相近性，就慢性乙肝肝炎瘀血阻络证[1]相关的几个关键术语而言，释义为：①“胁痛如刺，痛处不移”指的是肝区疼痛，痛点固定，而且疼痛程度在中度以上；②“朱砂”即肝掌；③“胁下积块”指的是肋缘下可触及到的肝脏或脾脏，以及上腹部可触及到的的癌性肿块；④“舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，或舌下脉络增粗、迂曲”指舌体或舌下静脉血流变缓或血管迂曲现象；⑤“胁肋久痛”指肝区持续钝痛；⑥“面色晦暗、唇黑”即慢性肝病容；⑦“齿衄、鼻衄”有出血倾向；⑧“脉细涩”系中医学脉诊的一种，现代医学无此术语。

2 关于诊断

几十年的探索证实：中医学想要对乙肝肝炎进行干预，必须走中西医结合的道路，单纯的中医学或中药目前还不可能有新的突破。当今医患关系紧张、医疗风险越来越大，传统医药在毒性试验、标准规范等方面缺限较大，单纯中医药治疗在肝病的临床运用上明显存在一定的风险性。乙型肝炎瘀血阻络证即肝络瘀阻证，多见于肝纤维化、肝硬化，属中医学的“鼓胀病”。中医诊断学是以临床证候群为基本依据的，从研究一个疾病的临床表现特征来把握其规律性。乙型肝炎是机体感染乙肝肝炎病毒致肝细胞变性坏死，甚至诱发多脏器免疫损伤的一种传染病，具有潜伏期长、慢性化程度高的特点，有急性、慢性肝硬化、肝癌等由轻至重的进行性阶段性表现特征，不是中医学的某个证所能归纳的[2]。因此，慢性乙型肝炎瘀血阻络证只是对该疾病符合其“证”之中医诊断标准的阶段性、特征性的表述。临床研究的重点首先应该是弄清楚乙型肝炎瘀血阻络证的现代医学诊断层次，需要依靠实验室客观检查指标，如病毒学(HbsAg、HbeAg、HBVDNA等)、血液学(WBC、Hb、PLT等)、凝血机制(PT、PTA、APTT等八项)、肝纤维化(HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C)、生化学(ALT、AST、TBIL、A/G、Y-GT等)等相关化验数值，以及Fibroscan对肝脏硬度[3]、B超/CT/MRI对肝脾形态学方面的检查，从而研究和揭示“证”与“病”的特征性和规律性。同时，对瘀血阻络证，进一步选择Child-pugh / META / APRI / FIB-4 等方法[3]进行肝功能评估，才能精准把握中医证型与疾病的实质联系，有利于制订合理、安全的治疗方案，科学把握预后，预防并发症和减少药物毒副作用，提高临床疗效。

3 关于处方

中医学的精髓是辨证论治，而疗效取决于最合理的方药。乙型肝炎瘀血阻络证到底选择什么方药才合适，这是临床科研的最关键的技术问题。《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》[4]中的治则是活血通络，推荐方药为膈下逐瘀汤加减。《肝纤维化中西医结合治疗指南》[5]中强调：“活血化瘀可选用丹参9～15 g，桃仁5～9 g、当归6～12 g、赤芍6～15 g、川芎3～9 g等。” 检索大量相关文献显示现代研究大多遵循上述原则，选择了活血化瘀的药物，如强肝胶囊、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等，但这些药的临床疗效尚未达到科研设计所预期的目标。究其原因还在于辨证思路和方药的选择上，笔者认为：既然是瘀血阻络，首先要在通“络”上下功夫。络是经的分支，具有运送气血，濡养脏腑的功能。“久病入络”“久痛入络”学说，揭示了络病的难治性，仅仅活血化瘀是不够的。清代医家叶天士提出了“络以辛为泄”的观点，创“辛味通络”之大法。具体而言属实者有辛温通络、辛润通络、辛香通络、虫蚁通络；属虚者有辛甘通补、滋润通补。这就是说选择一方面具有专长通络的药物，如辛味或虫类药物；另一方面在辨证指导下配伍通络药品[6]。因此，活血化瘀必须要和“辛味通络”相佐，才符合瘀血阻络证的治疗原则。其次，慢性乙肝肝炎瘀血阻络证尚有肝阴虚损的病理基础，大多表现为肝脏质地硬化，肝络虚滞，因此科研选方还需考虑柔肝软坚药物的配伍。最后，中药的肝毒性要加以重视，如传统补益肝肾的何首乌等中药可导致肝损害甚至肝坏死，故当慎用[7]。笔者认为：具有通肝络、柔肝体的首选药物大致有鳖甲、龟板、牡蛎、穿山甲、土鳖虫等。总之，有关乙型肝炎中医学或中西医结合的临床科研普遍存在上述关于术语、诊断、理念和方药选择的几个关键问题，其正确与否决定了科研的成败。

[1]中华中医药学会内科肝胆病学组.慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识[J].临床肝胆病杂志，2012，28(3)：165.

[2]孙钧.试论乙型肝炎的辨病与辨证[J].中西医结合肝病杂志，2002，12(1)：52.

[3]中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].传染病信息，2015，28(6)：325-326.

[4]中华中医药学会内科肝胆病学组.慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识[J].临床肝胆病杂志，2012，28(3)：166.

[5]中国中西医结合学会肝病专业委员会.肝纤维化中西医结合治疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006，14(11)：868.

[6]吴以岭.络病学[M].北京：中国中医药出版社，2006：16-17.

[7]孙钧.补益中药致多次严重肝损害1例[J].中国中西医结合消化杂志，2002，10(5)：292.

(编辑田晨辉)

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