曹丽莉 闵 捷*

腹股沟疝是外科常见病，其无法自愈。目前，手术是治疗成人腹股沟疝的主要措施。完全腹膜外腹股沟疝修补（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）是腹腔镜腹股沟疝修补的标准术式之一。该手术是由美国Kentucky大学的McKernan医师在1993年所创，其修补理念重点强调耻骨肌孔结构的全覆盖。不同于传统前进路术式，其无须打开腹股沟管，最大限度避免损伤精索和减轻补片置于浅层的异物感、疼痛感［1］。但因腹腔镜手术学习曲线长、费用高，对麻醉要求高，难以快速广泛开展。开放式TEP是将微创的TEP理念再与开放的大张补片加强内脏囊手术（giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS）［2］相结合，更简单、明了，疗效肯定，对麻醉及手术器械要求低，直视下操作学习曲线也较短，易于掌握。现收集2015年1月至2016年6月浙江省荣军医院和嘉兴市第一医院完成的开放式TEP治疗成人腹股沟疝96例临床资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者96例，均为男性，年龄46～85岁，平均年龄（60±3）岁。其中双侧腹股沟疝36例（双侧新发疝30例，单侧复发双侧疝6例）；单侧腹股沟疝60例（其中股疝嵌顿疝1例，无肠坏死）。其中合并高血压病13例，糖尿病6例，同时罹患高血压病及糖尿病4例，慢性阻塞性肺病1例。

1.2 方法 （1）材料：采用Bard公司生产的3DMax Mesh补片（8.5cm×13.7cm）。（2）手术方法：蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞麻醉满意后，取头低足高卧位，术者站于疝的对侧，自耻骨结节始取下腹正中长4～5cm切口。切开皮肤、皮下组织及腹白线进入腹膜外间隙，牵开腹直肌，沿Brogros间隙向外下分离至髂前上棘，显露髂耻束，向下显露耻骨梳韧带。直疝在腹壁下血管内侧可见腹膜凸起，用两把Alis钳对抗牵引，将疝囊剥离出后折叠缝合腹横筋膜消除囊腔。斜疝的疝囊在腹壁下血管外侧内环口可见疝的起始部分，若疝囊较小，则将整个疝囊分离拉出；若疝囊较大，可在内环处切开腹膜，回纳疝内容物，横断疝囊，近端结扎或缝扎封闭，远端止血后旷置。股疝位于髂耻束下方，在髂血管内侧可见凸起的疝囊颈，可切开疝囊回纳疝内容物，横断疝囊并缝合。在内环的下方找到精索和输精管，并用Alis钳提起牵引，将精索和输精管自内环水平的腹膜向近端游离≥4～5cm，将其与下方紧贴的腹膜分开，壁化精索，以便在精索和腹膜间放置补片；如腹膜破损则连续缝合修补。无论哪种类型的腹股沟疝，均需将精索腹壁化。完成此操作后，内环、Hesselbach三角及股疝区均在此游离范围内。以耻骨肌孔为中心，将补片钝圆端（有字母M及箭头指示）置于耻骨结节，尖端指向髂前上棘，中部弧形边缘对应腹直肌后方，膨隆面朝向腹横筋膜，下端切迹越过髂血管位置，要求补片超过内环边缘≥3cm。将补片展平后，改变体位由头低足高位变为头高足低位使腹膜向前向下压向补片，补片即可由腹压固定在腹膜外盆壁与腹壁肌肉之间。如为双侧疝转至对侧手术。手术完成后缝合腹壁各层，彻底止血，一般无需放置引流管［3］。术后常规用沙袋压迫术区＞8h。

2 结果

本组患者均治愈，双侧腹股沟疝手术时间45～71min，平均（55±9）min；单侧腹股沟疝手术时间30～40min，平均（32±3）min，无腹壁下血管、精索及腹内脏器损伤。术后8h均能下床活动。96例患者术后住院时间2～5d，平均（3.0±1.5）d。术后并发症发生率7.29%（7/96），其中血清肿6例，保守治疗自行吸收痊愈；切口感染1例，经换药痊愈。所有患者均门诊复查或电话随访6个月至1年，平均7.51个月，均无复发，无腹股沟区慢性疼痛及异物感，所有患者对手术均表示满意。

3 讨论

法国的Fruchaud医师于1956年提出了“耻骨肌孔”的概念，Stoppa和Rivers医师强调了“耻骨肌孔”在腹股沟疝发病及手术解剖中的重要性［4］。耻骨肌孔区域薄弱或缺损是腹股沟疝发生的根本原因，采用腹膜前间隙修补可以完全覆盖耻骨肌孔，对腹股沟区潜在的斜疝、直疝、股疝缺损进行一次性整体修补，是真正意义的腹股沟疝修补，能在整个耻骨肌孔部位真正建立永久性的防御屏障［5］。TEP手术完全在腹膜外操作，避免对腹腔干扰及肠粘连，创伤小，成为腹膜外腹腔镜下疝修补术中最受推崇的术式，但也存在如需全身麻醉、特殊器械、技术要求高、学习曲线长、费用高等不足。开放式TEP是在开放手术的基础上，结合腹腔镜TEP操作的部分特点演变而来，是腹股沟疝手术治疗的一个新方法。作者总结开放式TEP 具有以下特点：（1）单切口即可修补双侧腹股沟疝，无须解剖腹股沟管，操作简单，避免了神经损伤导致的慢性疼痛。（2）补片覆盖整个耻骨肌孔，实现了全腹股沟区的修补，几乎适用于各种类型腹股沟疝（包括直疝、斜疝、股疝等），尤其适用于疝囊大、疝环或腹横筋膜缺损较大的腹股沟疝。（3）用于复发疝因避免了层次不清的腹股沟管解剖，降低了手术难度，缩短了手术时间。（4）补片位置深，一般无异物感。（5）补片利用腹压即可妥善固定，无需缝合。（6）可发现对侧隐匿疝。（7）若为嵌顿疝，疑有肠坏死，术中切开腹膜探查较前进路及腹腔镜TEP更简单方便。（8）技术、器械及麻醉要求不高。（9）学习曲线短。作者体会手术的难点是切口于下腹正中，初学者处理疝囊似乎存在困难。但若麻醉肌松充分，以拉钩拉起腹壁，当能充分显露并剥离疝囊。而手术关键是充分游离出整个耻骨肌孔，使其大小与补片一致，游离时注意完成精索腹壁化，并注意保护血管，同时补片放置到位，将耻骨肌孔与疝囊隔离。若担心补片移位，可将其与耻骨结节缝合一针，再改为头高足低位使腹膜向前向下压向补片，固定补片。

总之，该术式符合目前疝修补无张力、广覆盖耻骨肌孔等理念，可在直视下用普通器械完成，因此比腹腔镜下的TEP学习曲线更短，手术更简明、快捷，创伤小，恢复快，疗效确切，更适合在基层医院推广。

［1］ 陈双．腹股沟疝外科学．广州:中山大学出版社,2005:37-38．

［2］ 岑云云,孙岩波,许青文,等．改良开放TEP术入路治疗腹股沟疝30例治疗体会．中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2016,10(3):217-218．

［3］ 陈双．开放式TEP疝修补术．中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2010,4(1):1-3．

［4］ Read RC．The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels．Hernia,2005,9(1):79-83．

［5］ Ceriani V, Faleschini E, Bignami P, et al． Kugel hernia repair:open"mini invasive"technique．Personal experience on 620 patients．Hernia,2005,9(4):344-347．