陈 诚

伴随近年来二孩政策的逐渐开放，妊娠相关性疾病发病率逐渐上升，子宫瘢痕切口妊娠发生率亦相对升高。子宫切口妊娠（CSP）是属于一种较特殊的异位妊娠，其发生与过程剖宫产关系密切，主要是指受精卵在原有的子宫瘢痕处着床、生长、发育［1］，是剖宫产远期并发症之一。瘢痕妊娠因切口瘢痕缺乏收缩能力，在流产或再次刮宫时易发生大出血，危及生命。因此，本资料观察经阴道孕囊注射甲氨蝶呤联合清宫术治疗子宫切口妊娠患者的临床分析，通过对比甲氨蝶呤肌肉注射联合清宫术治疗子宫切口妊娠疗效观察，寻找最佳治疗方案。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2013年1月至2016年1月收治20例切口妊娠患者，年龄26～40岁，剖宫产方式均为子宫下段横切口，本次妊娠与前次剖宫产妊娠间隔1～10年。根据随机分组原则将其分为A、B两组，A组11例，B组9例。A组采用经孕囊抽吸妊娠物并注射甲氨蝶呤针，B组采用经肌肉注射甲氨蝶呤针。两组均在血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平明显下降后行清宫术。临床表现：主要表现为仅有停经史（8例）或停经后异常阴道流血（12例），其中2例伴有下腹部坠胀不适。停经时间36～58d，平均45.3d。专科检查：20例患者外阴及宫颈外观未见明显异常，宫体不同程度增大或饱满，无明显压痛，双附件区未及包块及压痛。辅助检查：经阴道B超检查：19例子宫前壁下段切口处见孕囊，囊内间卵黄囊或胚芽，其中1例见心搏微弱。19例血β-HCG 28737～72763mIU/ml，1 例 9703 mIU/ml。

1.2 治疗方法 入院后检查肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能、血β-HCG等。排除禁忌后A组经阴道或腹部B超监护下孕囊穿刺抽吸出胚胎及羊水组织并注射甲氨蝶呤（MTX）针80mg，1周后复查血β-HCG，8例下降明显，予行静脉麻醉下清宫术。其中1例术前β-HCG 28113 mIU/ml，使用MTX针后上升至34265mIU/ml，予再次B超监护下孕囊穿刺注射MTX针80mg，1周后监测血β-HCG下降满意，行静脉麻醉下清宫术。B组患者予肌肉注射80mgMTX针，1周后再次注射80mgMTX，复查血β-HCG下降趋势缓慢，2周后再次注射MTX针，并行静脉麻醉下清宫术。术中A组6例出血＜50ml，3例出血约200ml，术后出血均较少。B组5例出血＞50ml，4例出血＞200ml，1例瘢痕破裂行子宫修补术，1例出血＜50ml。术后20例患者血β-HCG下降均满意（血β-HCG值隔48h消失下降 ＞15% 为满意［2］）。

2 结果

本组19例患者治疗均获成功，仅B组中1例患者行子宫修补术。术后每间隔3d复查血β-HCG，A组4周内均恢复正常，阴道流血2周内止。无患者出现瘢痕破裂、子宫穿孔等并发症，其中1例有口腔溃疡，1例白细胞水平下降。住院时间平均2.5～3周。B组6～8周内血β-HCG恢复正常，其中瘢痕破裂患者4.5周恢复正常，阴道流血均为3周内止。其中2例口腔溃疡，3例白细胞水平下降，1例丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶显著上升，住院时间平均4～5周。

3 讨论

3.1 病因 目前有学者认为切口妊娠的发生与既往手术导致子宫内膜损伤有关，例如子宫肌瘤剔除史、剖宫产术史等。术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时不具有种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。

3.2 诊断 随着二孩政策的开放，多数单次剖宫产者要求保留生育功能再次妊娠，对有剖宫产史再次妊娠的孕妇早期诊断非常重要。临床上早期诊断难度相对较大，阴道超声的准确率为88%［3］，超声提示子宫下段切口瘢痕处见孕囊或混合回声团，血流丰富，与切口肌层无明显分界。对于超声诊断有困难的，三维超声、MRI等检查均可协助提高CSP的诊断准确率。

3.3 治疗 治疗措施可根据病例特点、医院条件、社会因素等多种因素决定。分保守治疗及手术治疗。目前保守治疗有药物治疗、清宫术、宫腔镜下病灶切除术、子宫动脉栓塞等［4］。药物治疗中首选药物为MTX，选用MTX针治疗子宫切口妊娠，因其作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制，此外本药物也作用于细胞周期的S期，属于细胞周期特异性药物。但MTX有胃肠道反应、口腔溃疡、肝肾功能受损、骨髓抑制等副作用，尤其在全身用药时，有学者［5］使用CSP孕囊穿刺囊内注射MTX及双侧子宫动脉MTX灌注与栓塞两种方法治疗CSP，发现这两种方法较MTX全身用药均能更快速杀胚，是安全、有效、低副作用的治疗方法。

本资料中作者选择了操作简单的孕囊注射MTX，经对比，A组经孕囊直接抽吸胚胎及羊水并注射MTX血HCG下降程度较明显，副反应较少，出血少，住院时间短，恢复正常时间短。与肌肉注射MTX针行清宫术进行对比发现，经孕囊直接抽吸胚胎及羊水并注射MTX针取得了良好的治疗效果。临床中另有子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫切口妊娠的方案。而经孕囊注射MTX联合清宫术，期间对于医院设备及医务人员自身技术要求较子宫动脉栓塞少，可广泛应用于县级类医院。切口妊娠着床位置肌层较薄，且孕囊部位较小，由B超引导下穿刺，可避免盲目穿刺，增加子宫损伤，提高药物作用，提高成功率。在MTX治疗后，胚胎活性减弱或消失，并在B超监护下清宫可以明显减少出血，识别孕囊位置并避免子宫穿孔，相对于肌肉注射MTX针疗程短，出血少，经济成本低，安全系数高，药物副反应少。对患者影响较小，更易被患者接受。

综上所述，孕囊抽吸妊娠胚胎及羊水并注射MTX联合清宫术治疗子宫切口妊娠较单纯肌肉注射MTX针并行清宫术，出血量少，药物副反应少，子宫破裂风险相对略低，住院时间短，恢复快。对患者而言创伤小，恢复快，值得临床推广。

［1］ Monteith CW,Berger GS．Successful pregnancies after removal of intratubal microinserts．Obstst Gynecol,2012,119(2):470-472．

［2］ 许华,朱瑾．剖宫产瘢痕妊娠部位妊娠13例临床分析．生殖与避孕,2010,30(12):841-844．

［3］ 刘娟,林惠芳,李祝有,等．经阴道彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠患者43例分析．实用医技杂志,2015,22(5):499．

［4］ 张丽娟,向华,丁依玲,等．剖宫产后子宫切口妊娠绒毛植入11例临床分析．实用妇产科杂志,2008,24(7):440-441．

［5］ 范丽,黄光荣,高霞,等．孕囊型子宫瘢痕妊娠治疗方法的探讨．实用妇产科杂志,2013,29(5):392-395．