朱娟英 蔡李芬 朱晓萍 唐 婕 夏光发 杨兴霞

NSABP-32临床研究已证实前哨淋巴结活检术（SLNB）的重要意义。对临床评估腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者进行SLNB，病理证实阴性者是否行腋窝淋巴结清扫术在局部控制率、总生存率和无病生存率上无明显差异。SLNB阴性的乳腺癌患者可以免除腋窝淋巴结清扫术（ALND）进而提高生活质量，减少术后并发症，缩短住院时间并降低治疗费用，是早期乳腺癌患者腋窝处理的理想术式［1］。但在实际的工作中，SLNB受多种因素影响。术前评估影响前哨淋巴结（SLN）检出的因素有助于术前准备。选取在本院行亚甲蓝法SLNB的乳腺癌患者217例，通过分析患者的临床、病理等特点与SLNB成功率的关系，探讨影响本院SLNB成功率的因素，以指导临床工作，提高活检成功率。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年1月至2016年10月本院乳腺科收治217例行SLNB的乳腺癌患者。纳入标准：（1）原发性单灶乳腺癌。（2）临床腋窝淋巴结检查阴性。（3）有完整的临床资料。排除标准：（1）患侧乳房或腋窝曾接受放射治疗。（2）有腋窝淋巴结手术史。（3）炎性乳腺癌。（4）妊娠期、哺乳期乳腺癌。（5）临床评估腋窝淋巴结可疑转移的乳腺癌患者。（6）示踪剂过敏者。

1.2 方法 收集患者年龄、体重指数（BMI）、妊娠次数、分娩次数、肿块位置、临床评估肿块大小、彩超检查肿块大小、彩超BI-RADS分类、有无穿刺活检、病理类型、病理肿块大小、组织学分级、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、Ki67、CerbB-2表达情况。SLN活检方法：麻醉成功后，将1%的亚甲蓝4ml，注射至原发肿瘤表面及其周围的皮内、皮下组织中，若行术中活检病理为乳腺癌者，则将亚甲蓝注射于外上象限近乳晕区皮内、皮下组织中（肿块不位于外上象限者）或肿块切除术后的残腔壁周围的皮下组织中（肿块位于外上象限者）。注射亚甲蓝后，局部按摩5～10min，拟行乳房切除者经手术切口于胸大肌外侧向腋窝区，仔细寻找蓝染的淋巴管，沿淋巴管的走行解剖蓝染的淋巴结，将此淋巴结确认为SLN，并切除。对于实施保留乳房手术者，注射亚甲蓝后，局部按摩5～10min，于腋窝处做切口，钝性分离低位腋窝组织，沿淋巴管走行解剖出蓝染的淋巴结，此为SLN，并切除。此过程常规在15min内完成。快速冷冻SLN阴性者免行腋窝淋巴结清扫，SLN阳性者腋窝淋巴结行水平I、Ⅱ级清扫；未检出SLN者腋窝淋巴结行水平I、Ⅱ级清扫。SLN成功的定义为：注射亚甲蓝后在常规SLN区域见到蓝染淋巴结。HER-2阳性定义为：免疫组化3+和/或FISH阳性。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料以n或%表示，应用χ2检验进行单因素分析，Logistic 回归进行多因素分析，筛选出SLN活检成功率的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响SLNB成功率的单因素分析 本资料217例患者均为女性，年龄26～82岁，平均年龄（52.28±10.15）岁。体重指数（BMI）为（22.96±3.26）；妊娠次数 0～5 次，妊娠中位次数2次；分娩次数0～4次，中位分娩次数1次。肿块大小平均（1.78±1.16）cm。205例SLNB成功，成功率为94.47%，SLN检出数量为1～14枚，平均4.9枚。单因素分析结果显示，肿块越小、肿块位于非外上象限、彩超BI-RADS分类≥4A类、ER或PR表达阳性者及浸润性小叶癌SLNB成功率更高。

2.2 多因素分析结果 多因素分析结果显示肿块位置、BI-RADS分类、ER表达情况与SLNB成功率相关。肿块位于非外上象限的乳腺癌SLNB成功率高于肿块位于外上象限者（P=0.031）；彩超BI-RADS分类≥4A类者SLNB成功率高于分类≤3类者（P=0.004）。ER阳性者SLNB成功率高于ER阴性者（P=0.007）。年龄、BMI、妊娠次数、分娩次数、肿块大小、有无穿刺活检、病理类型、组织学分级、PR、Ki67、CerbB-2表达情况与成功率无关。对肿块位于外上象限的96例，按活检方式进行亚组分析，其中穿刺活检者共15例，14例成功，直接行肿块切除活检81例，75例活检成功，两亚组SLNB成功率93.3% VS 92.6%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

国外有报道［1］SLNB的成功率为78%～97%。国际大型临床研究NSABP B-32［2］试验报道的SLNB成功率为97.2%，ACOSOGZ0010试验报道的成功率为98.7%。龚益平等［3］报道了单用亚甲蓝染料法进行乳腺癌SLNB的成功率89.4%。本资料结果显示，SLNB成功率为94.47%。Ban EJ等［4］认为当SLNB获得≥4枚时假阴性率可以降低至0，准确率可达100%，本资料中SLN检出数量为1～14枚，平均4.9枚。SLNB结果可靠。

本资料中单因素分析显示，亚甲蓝作为示踪剂行SLNB成功率与肿块位置、BI-RADS分类、病理肿块大小、病理类型、ER、PR表达情况相关。但是多因素回归分析结果显示，SLNB成功率仅与肿块位置、BI-RADS分类、ER表达相关。

Kaulich等［5］认为肿块位于外上象限是SLNB活检失败的独立危险因素。王水等［6］研究结果显示外上象限的肿块活检后容易切断前哨淋巴通道，导致SLNB的成功率降低。为进一步证实活检方式对外上象限乳腺癌SLNB检出率的影响，对本资料中96例肿块位于外上方的患者活检方式分亚组进行分析，其中穿刺活检者共15例，直接行肿块切除活检81例，两亚组SLNB成功率93.3% VS 92.6%（P＞0.05），穿刺组SLNB成功率略高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。需要进一步扩大外上象限乳腺癌行穿刺活检的样本量，来探索外上象限乳腺癌行SLNB成功率低的原因。

BI-RADS分类≤3类者成功率低，BI-RADS分类≤3类者共29例，SLNB活检失败的6例中5例为切除活检，术中冷冻切片提示恶性后再行SLN活检术，考虑活检前未注射亚甲蓝，活检后淋巴引流被破坏，影响染料引流有关。本资料中所有患者均未行乳腺磁共振检查，充分的术前检查，能获得更多辅助检查结果，评估肿块性质，可能会提高彩超BI-RADS 3类患者SLNB成功率。

单因素分析显示，SLNB的成功率与ER、PR表达有关，但多因素分析显示只与ER表达有关，可能PR表达患者同时进行ER表达，两者存在共线性，因此被剔除。ER阳性者SLNB成功率高于ER阴性者。多个研究显示，术前穿刺活检可提高SLN活检成功率，本资料未得出相似结果，可能与纳入的患者大多数直接行肿块切除有关。肿块位于外上象限的乳腺癌在切除活检后行SLN时，将亚甲蓝注射于残腔壁周围的皮下组织中仍可获得较高的成功率。本资料使用亚甲蓝单染料法，SLNB成功率为94.47%，亚甲蓝作为一种廉价的示踪剂，其成功率高于异硫蓝、专利蓝，且在国内市场较容易获取，并且对于无核素显像设备的医院应用也未限制，适合在基层医院使用。

［1］ Hsueh EC,Hassen N,Giulinao AE．Intraoperative Lymphatic mapping and sentinel lymph node dissection in breast cancer．CA Cancer J Clin,2002,52:279-291．

［2］ Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al． Sentinel-lymphnode resection compared with conventional axillary-lymphnodedissection in clinically node-negative patients with breast cancer:overall survival findings from the NSABP B-32 randomisedphase 3 trial． The Lancet Oncol ,2010,11(10):927-933．

［3］ 龚益平,孙青海,邵军,等．染料法乳腺癌前哨淋巴结活检的多因素分析．肿瘤,2009,29(7):680-683．

［4］ Ban EJ,Lee JS,Koo JS,et al．How Many Sentinel Lymph Nodes Are Enough for Accurate Axillary Staging in T1-2 Breast Cancer．J Breast Cancer,2011,14(4):296-300．

［5］ Gschwantler-Kaulich D,Riegler-Keil M,Ruecklinger E,et al．Factors influencing the identification rate of the sentinel node in breast cancer．European journal of cancer care,2011,20(5):627-631．

［6］ 王水,刘晓安,赵佳,等．染料法乳腺癌前哨淋巴通道的研究．中华外科杂志,2006,44(11):748-750．