俞有荣 黄纪明 张巧青 代 波 张美娟

体积过大、边缘锐利、形状复杂或不规则、取出危险性大等异物被视为复杂异物，如误咽鱼刺、枣核、骨块或假牙等复杂异物可能会停留或嵌顿在食管，治疗不及时或者治疗不当可引起食管出血、穿孔、食管周围脓肿、食管主动脉瘘等严重情况，甚至可引起患者死亡［1］。进行胃镜取异物手术是临床上治疗食管异物的主要方法，但因局部操作空间狭小，视野欠清晰，钳夹取出时增加了异物取出难度及风险，亦增加了局部出血、穿孔的发生率［2］。自2013年1月至2017年2月对91例食管复杂异物，本院利用胃镜先端透明帽辅助异物钳夹取的方法，均予以成功取出，并无重大并发症的发生，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组91例，吞入异物均为复杂异物。男49例，女42例；年龄16～83岁，平均年龄45.6岁。其中18～40岁的青壮年47例，故意吞服异物15例。主要分为：（1）边缘锋利的异物：小刀片、剃须薄刀片、药物塑料板、片状鱼骨、薄铁片等共57例，62件。（2）尖锐异物：牙签、竹片、竹筷、发卡、小铁片、缝衣针、金属条、尖锐鸡骨、露出尖锐送气孔的打火机、长条形鱼骨等共34例，37件。异物两端多嵌顿于食管壁内。异物位于食管上段70例，食管中段13例，食管下段8例。

1.2 方法 （1）术前准备及评估：①详细询问病史，了解异物吞服的时间及异物种类。②CT检查，颈胸部CT扫描，判断异物的位置、形状、大小及有无穿孔，确定异物与周边组织脏器的关系。如CT提示异物尖端刺入大血管，则放弃内镜下试取转入外科手术治疗。③老年患者术前行血压及心电图检查，了解心肺功能及有无其他基础疾病。④禁食6h，丙泊酚静脉麻醉下完成治疗。如患者配合，可在咽喉部局部麻醉下行急诊胃镜取出。⑤患者及家属签署知情同意书。（2）仪器设备：PENTAX EPK-i10胃镜，有效工作长度为1.03m，透明帽、三爪钳、鳄嘴钳、鼠齿钳、网篮、圈套器、橡胶套以及抢救设备和急救药品。（3）操作方法：①术前口服祛泡剂，术中给氧，监测血压、呼吸、血氧饱和度、心电监护。②在胃镜先端部装上透明帽，稳妥固定，以防透明帽滑脱。③缓慢进镜，发现异物后停止进镜，少量注气，尽量将食管腔打开，吸净腔内分泌物，充分显露异物，判断异物位置、形态、大小、嵌顿程度。如异物嵌顿较浅，利用透明帽即可推开异物周边黏膜，使其松动。如果异物嵌顿较深，可先松脱一端（嵌入浅的一端），多是近端侧。用异物钳夹住异物一端，向另一端缓慢推送，同时微调胃镜方向，利用透明帽挤开异物周边黏膜，当异物一端暴露后，调整方向，钳住异物随胃镜往口侧上移少许，使嵌顿异物另一端也松动游离，松开异物钳，胃镜退出少许，调整异物钳方向夹住异物尖端，将尖端调整至消化道纵轴方向，将异物置于透明帽内贴近胃镜头端并固定，注气使食管腔扩张，异物连同胃镜一起退出。④再次进镜，观察有无活动性出血及黏膜损伤情况。有黏膜损伤渗血者，用冰盐水冲洗。有活动性出血者，局部注射1：10000肾上腺素盐水，或用钛夹夹闭创口。

1.3 术后管理与随访 异物取出后观察局部有无出血、穿孔，颈部有无皮下气肿、有无胸痛。有食管黏膜损伤时应禁食1～2d，无损伤者术后2h可进温凉流质。2d后进食易消化的软食。避免进食粗糙、质硬、有刺激性的食物，防止损伤黏膜引起出血。术后溃疡深，疑有穿孔者，禁食，收住入院治疗。

2 结果

本组91例均完成治疗，经常规胃镜下取出13例，静脉麻醉下顺利取出78例。异物取出操作时间约为8～57min，平均时间（15.6±5.7）min。11 例有黏膜渗血，用少量冰盐水冲洗加内镜压迫止血。1例活动性出血，局部注射1：10 000肾上腺素盐水。1例有深溃疡形成并伴有出血，用钛夹夹闭止血。未出现大出血、穿孔、黏膜撕裂及食管纵膈瘘等重大并发症，无外科手术发生，操作成功率100%。

3 讨论

食管异物是消化科常见急诊之一，有学者统计尖锐异物嵌顿食管后滞留时间长短与穿孔发生率呈正相关［3-4］。朱泱蓓等［5］报道9例死亡病例中有6例患者异物嵌顿时间＞24h，因此，内镜下取异物应争取在吞服异物最短时间内进行。同时临床上遇到食管复杂异物时如何选择有效及安全的操作方法值得探讨。

透明帽是一种常用的内窥镜配套附件，其是由硬质的透明材料制成的，其外型多为圆形或椭圆形，其直径多≤2cm。透明帽目前作为内镜附件已广泛应用于提高放大内镜成像效果、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术及食管静脉曲张套扎等镜下诊断及治疗。临床研究发现，在进行内窥镜手术的过程中使用透明帽，能撑开狭窄处收缩的管腔，充分暴露异物，改善手术视野的清晰度，同时能加大异物钳的操作空间，利于钳口转向与异物保持垂直位［6］，降低患者消化道黏膜受伤的发生率，从而缩短患者手术的时间，提高其手术的成功率。

应用内镜透明帽辅助治疗时需要注意：（1）透明帽的安装应选择大小合适的透明帽，稳妥固定于胃镜的先端部，防止在经过咽喉部时脱落。（2）带有透明帽的胃镜由于先端部增大加长，应缓慢进镜。（3）在用异物钳夹住异物后，应仔细确定异物钳未夹到异物周围食管黏膜，避免造成医源性损伤。（4）尖锐异物两端嵌顿在食管壁，不应盲目牵拉，应先调整方向，拔出嵌顿较浅的一端，尽量使尖锐端顺食管纵轴方向拉入透明帽内，内镜退至食管第一生理狭窄及咽喉部时，适当注气，使食管腔尽量扩张，患者充分仰头，使咽喉部与口咽部尽量成一直线，便于内镜及透明帽顺利退出。（5）需做好充分的术前准备，其中术前影像学检查非常有必要。颈胸部CT能够辨别大部分异物大小，并确定异物位置、数量。对异物较大、外形不规则或有尖刺等估计较难取的异物可先在体外模拟试取。对停留在主动脉弓附近，胃镜取出有困难时，宜请胸外科会诊，必要时可在手术室手术准备下试取。（6）对于老年患者食管尖锐异物取出后，应仔细观察黏膜有无合并基础病变，如肿瘤、狭窄等。（7）操作者需具备丰富过硬的内镜操作技术，与助手配合默契，异物取出时注意掌握退镜方向和节奏，动作轻柔快捷，尤其通过贲门、食道狭窄处及咽部时。

透明帽在食管复杂异物取出术中的应用，能够使食管壁扩张，增加镜下可操作空间，使异物钳能够在透明帽内张开并钳取食管异物，缩短操作时间，减少医源性损伤，使操作更为有效及安全，具有较好的应用价值。

［1］ 张娜娜,李鹏,张澎田．透明帽在消化内镜诊治中的应用．中华消化内镜杂志,2012,29(5):298- 300．

［2］ Lee SH,Kim SJ,Lee TH,et al．Human applications of submucosal endoscopy under conscious sedation for pure natural orifice transluminal endoscopic surgery．Surg Endosc,2013, 27(8):3016-3020．

［3］ Aronberg RM,Punekar SR,Adam SI,et al．Esophageal peroration caused by edible foreign bodies:a systematic review of the literature．Laryngoscope,2015,125(2):371-378．

［4］ Zhang S, Wang J, Wang J． Transparent cap-assisted endoscopic management of foreign body in the upper esophagus: a randomized,controlled trial．J Gastroenterd Hepatol, 2013, 28(8): 1339-1342．

［5］ 朱泱蓓,柏愚,邹多武,等．中国上消化道异物内镜取出失败的系