周中成 费发明 陈 静 沈亦钰 陈徐艰*

胆总管结石约占我国胆石症患者的18%左右［1］，自1889年Kehr首创T管引流以来，胆囊切除+总胆管切开探查取石+T管引流术即成为治疗胆总管结石的常规手术［2］。随着微创外科的迅速发展，对胆囊结石合并胆总管结石的手术方式已发生根本性的变化。回顾本院2015年6月至2016年6月采用逆行胰胆管造影术（ERCP）、鼻胆管引流（ENBD）后腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石后I期缝合治疗胆囊结石合并胆总管大结石患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院肝胆外科收治的55例胆囊结石合并胆总管大结石患者，其中男21例，女34例；年龄32～78岁，平均年龄（52.35±11.25）岁。所有患者ERCP证实胆囊结石合并胆总管大结石（结石直径＞2.0cm），十二指肠乳头切开取石术（EST）未能取出大结石，放置ENBD，再行腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取石及胆总管I期缝合。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，经口插入电子十二指肠镜，插管胆总管成功后注入碘海醇造影剂约20ml，观察胆管情况，明确胆总管大结石无法EST取石后行ENBD术。ENBD术后第2天行腹腔镜下胆囊切除，胆总管切开取石及胆总管I期缝合。麻醉成功后取仰卧位，采用三孔法建立CO2气腹后在脐下行弧形切口穿刺套管并置入腹腔镜，在剑突下、右锁骨中线处置入操作器械，充分暴露胆囊三角和第一肝门，解剖胆囊管、胆囊和胆总管前壁，可吸收夹夹闭胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁后显露并用微型剪纵行切开胆总管前壁，根据结石大小、胆总管直径确定切口长度，一般1.5～2.0cm，直视下将上下两端的结石轻轻挤入切口处，经剑突下10mm穿刺套管将纤维胆管镜置入胆总管内，探查肝内外胆道并用胆道镜取石网篮取出胆总管结石。胆道镜再次检查肝内外胆管已无结石残留，用3-0抗菌微乔可吸收线连续缝合胆总管，鼻胆管注入美兰溶液，证实胆总管缝合处无渗漏，网膜孔处放置腹腔引流管。

2 结果

55例患者均腹腔镜下行胆囊切除，胆总管切开取石及胆总管I期缝合，无中转开腹，术后均无出血、胆瘘、胆道结石残留等并发症发生。术后3d停止鼻胆管引流，如无胆瘘出院前1d拔除鼻胆管。术后4d拔出腹腔引流管。术后平均5～7d出院。所有患者获得术后门诊或电话随访≥0.5年，患者无特殊不适。

3 讨论

8%～20%的胆囊结石患者合并有胆总管结石［3］。因胆囊结石合并胆总管结石可能导致一些严重的临床并发症，如急性胰腺炎（胆源性）、急性重症胆管炎及梗阻性黄疸等，所以对胆囊结石合并胆总管结石及时采取合理的治疗方式尤为重要。常规开腹手术胆囊切除+总胆管切开探查取石+T管引流术虽能有效降低胆总管内压，减少术后胆瘘，但同时因长期引流胆汁，易导致水电解质紊乱、胆道感染，偶尔因T管压迫还会引起胆瘘、肠瘘等并发症［4］。目前对胆总管结石的治疗包括腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）、内镜下ERCP/EST两种微创术式，尽管两种术式均具有较好的手术清除结石效果、创伤小等优点，但究竟哪种方法更具有优势和适用性仍有待进一步探讨［5］。作者医院对胆囊结石合并胆总管结石患者，常规先EST，随后再行LC。对胆总管大结石，EST取石有困难时，留置ENBD，再腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石及胆总管Ⅰ期缝合。术后患者均恢复顺利，无并发症发生。Ⅰ期缝合术优势：（1）减少患者可能承受多次手术风险和痛苦的几率，缩短患者的住院时间，降低住院费用。（2）避免长期留置T管，提高患者生活质量，降低T管脱落与拔管胆漏的风险，减少水电解质紊乱，安全性高。本组手术除微创外的优点有：（1）避免EST取出巨大结石的风险，取出大结石必需切开更多的Oddi氏括约肌，增加出血与十二指肠穿孔的风险，而且切开过大，术后Oddi氏括约肌功能完全丧失可带来胆道感染等并发症。（2）ENBD为Ⅰ期缝合胆总管创造了条件，胆总管切开I期缝合最大的问题是术后胆漏，尽管作者采用可吸收线连续缝合，严格控制针距与边距，但也不能保证术后不发生胆漏，放置ENBD后术可经鼻胆管注入美兰试验了解缝合可靠情况。术后通过ENBD降低胆总管内压力，进一步预防术后胆漏的发生。（3）胆总管内所留置的鼻胆管作为引导，可使术中更易找到胆总管结石。

［1］ 彭智明,陈鹏,杨君,等．腹腔镜胆总管探查后一期胆管缝合治疗胆总管结石的效果观察．安徽医学,2014,35(12):1728-1729,1730．

［2］ Chuang SH, Chen PH, Chang CM, et al． Single-incision laparoscopic common bile duct exploration with conventional instruments:an innovative technique and comparative study．Journal of Gastrointestinal Surgery．2014,18(4):737-743．

［3］ Renato C, Alessandro G, Francesco D, et al． Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging,endoscopy and laparoscopy． World J Gastreenterol, 2014, 20(7):13382-13401．

［4］ 张礼才,赵士冲．胆总管探查术后选择性一期缝合106例临床研究．肝胆胰外科杂志．2012,24(2):150-151．

［5］ 陈超波,顾盐炎．胆囊结石合并胆总管结石微创外科治疗进展．国际外科学杂志,2013,40(5):339-343．