程守廉

【摘要】 急性心肌梗死致电风暴是造成心脏性猝死的主要危险因素， 对患者的生命安全造成了严重威胁。当患者处于电风暴发作期时， 必须及时进行电除颤， 以确保患者血流动力学的稳定；若除颤不及时， 患者极易在短时间内出现心搏骤停。作者在临床中采用电除颤成功抢救急性心肌梗死后发生电风暴患者1例。电风暴的救治主要包括发作期的抢救、稳定期的治疗及病因诱因的治疗。电除颤具有作用快、疗效高、简便和比较安全的特点。

【关键词】 电风暴；电除颤；急性心肌梗死

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.148

急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）是在冠状动脉病变的基础上， 发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死[1]。急性心肌梗死时心脏的电活动极度不稳定可导致严重的恶性心律失常。2006年《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》中把24 h内自发的室性心动过速（室速）/心室颤动（室颤）≥2次， 并需要紧急治疗的临床综合征定义为电风暴（electrical storm）。急性心肌梗死后发生电风暴的几率较低， 但一旦发生， 病情便会快速恶化， 及时发现、明确诊断、合理治疗、适时电除颤， 是抢救急性心肌梗死导致电风暴的关键。作者曾成功抢救1例急性心肌梗死后电风暴患者， 现报告如下。

1 病例资料

患者， 女， 78岁， 既往具高血压病病史多年， 最高血压不详， 不规律服药。以“抽搐发作伴意识不清1 h”为主诉入院。患者家属述患者发病前无明显不适症状。入院后立即给予心电图、血压、血氧监护， 示：血压测不出， 心率（HR）：44次/min， 呼吸频率（R）：18次/min， 脉搏血氧饱和度（SpO2）：70%；查体：意识模糊， 躁动， 问话不答， 双侧瞳孔直径约3.0 mm， 对光反射迟钝， 口唇发绀， 双肺听诊呼吸音粗， 无明显干、湿性啰音， 心音微弱， 律不整， 双下肢无浮肿。行心电图示：异位心律， 心室率44次/min， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬>0.2 mV。入院后立即给予吸氧、升压、抗血小板聚集、调脂、改善心肌供血、营养心肌等对症治疗。本院为县级二甲医院， 不具备冠状动脉造影、介入治疗条件。入院后15 min患者再次出现抽搐发作， 心电监护示室颤， 血压测不出， 立即给予120 J的同步电除颤2次， 并给予人工胸外按压， 多巴胺注射液20 mg静脉注射， 阿托品注射液1 mg静脉注射， 盐酸肾上腺素注射液1 mg静脉注射， 电除颤2次后患者心律转为窦性心律， 心室率75次/min， 血压：76/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 双侧瞳孔直径约4.0 mm， 对光反射迟钝， 患者抽搐症状改善， 仍意识模糊。急检肌钙蛋白I测定：0.05 ng/ml， 心肌酶谱：谷草转氨酶：17.5 U/L， 乳酸脱氢酶：179.4 U/L， 肌酸激酶：59.9 U/L， 肌酸激酶同工酶：7.2 U/L。钾（K+）：3.7 mmol/L。建议患者转入三甲医院进一步积极治疗， 患者家属不同意转院， 故在本院继续治疗。3 h后患者再次出现室颤， 抽搐发作， 阿斯综合征， 再次给予120 J电除颤2次， 患者电除颤后心律转为窦性心律， 生命体征平稳， 意识模糊， 2 h后患者意识转清， 仍烦躁， 生命体征平稳， 无心律失常发生， 次日患者神志清， 无抽搐发作， 自觉胸闷， 无明显胸痛， 无其他不适症状， 生命体征平稳， 复查肌钙蛋白I测定：>32 ng/ml， 心肌酶谱：谷草转氨酶：902.5 U/L， 乳酸脱氢酶：1224.1 U/L， 肌酸激酶：2362.2 U/L， 肌酸激酶同工酶：213.1 U/L。K+：3.9 mmol/L。复查心电图示窦性心律， 心室率76次/min， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬0.1～0.2 mV， 具病理性Q波。患者仍存在泵衰竭， 猝死的风险， 再次向患者家属交代病情， 建议进一步行冠状动脉造影、介入治疗以改善心肌灌注， 挽救生命， 提高生活质量。患者家属商议后转入中国医科大学第一医院进一步积极治疗。随访得知患者行支架1枚现无明显不适症状， 预后良好。

2 讨论

急性心肌梗死合并电风暴是一种随时会发作且预后不良的重症， 时刻威胁着患者的生命安全。心室电风暴（ventricular electrical storm， VES）也称作儿茶酚胺风暴、室速风暴等， 是指24 h内出现2次或不止2次的室性心动过速或心室颤动导致严重的血流动力学变化的一种急性危重性病症。心室电风暴可以发生在各种情况下， 包括器质性心脏病、非器质性心脏病， 其中电风暴的主要原因是器质性心脏病， 包括急性冠状动脉综合征、急性感染性心内膜炎、心肌病、瓣膜性心脏病、各种心脏病引起的心功能不全等[2]。电风暴的发病机制尚未完全明了， 发生的可能机制有以下几种：交感神经过度激活、β受体的反应性增高、希浦系统传导异常。随着研究学者对心室电风暴发生机制及诊治方法研究的不断深入， 诸多文献报道指出， 心肌缺血、电解质紊乱、心力衰竭、药物等因素， 可诱发或加重心室电风暴发生[3]。相关学者报道了埋藏式心脏复律除颤器的电风暴研究进展， 强调在治疗电风暴时应积极纠正影响因素， 同时要重视基础心脏病、交感神经阻滞的治疗。电风暴起病突然， 可发生在任何时间， 与心电不稳定性增强密切相关[4]。本例患者入院后根据症状、体征、心电图及心肌酶学等检查， 可明确诊断为心肌梗死后室性心律失常电风暴。

电风暴的救治主要包括发作期的抢救、稳定期的治疗及病因诱因的治疗。发作期药物治疗往往效果不佳， 尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施。电除颤是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏， 使多种快速心律失常转变为窦性心律的方法。电除颤具有作用快、疗效高、简便和比较安全的特点 。其作用原理是在极短暂的时间内给心脏通以强电流， 引起大部分心脏自律细胞在瞬间同时除极化， 并使所有可能存在的折返通道全部失活， 此时心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结恢复主导地位， 从而控制心搏， 恢复窦律。它分为埋藏式心脏复律除颤器和体外心脏电除颤， 经常用到的是体外电除颤， 电除颤可能出现的并发症包括低血压、心律失常、急性肺水肿、栓塞、心肌损伤和皮肤灼烧等， 如出现， 应及时作出适当对症处理， 但只要严格按照常规操作， 其并发症的发生率很低。本文探讨电除颤成功抢救1例急性心肌梗死致电风暴的临床体会， 电除颤及所有降低心肌耗氧的措施是抢救患者的关键， 也证明了在患者发病初期， 给予频繁、反复的电除颤， 是成功抢救患者的有效措施。抢救过程中， 结合护理人员的精心护理， 通过对患者病情进行密切监测， 准确、快速识别室颤与室速图形， 有效消除患者的负面情绪等措施， 可明显提升患者治疗的依从性， 进而确保救治工作顺利开展。

总之， 电风暴起病急， 病势凶险， 应引起足够的重视， 电除颤作为纠正电风暴的方法， 具有作用快、疗效高、简便、安全的特点， 值得临床医生广泛应用。

参考文献

[1] 陈灏珠， 林果为.实用内科学.第13版.北京：人民卫生出版社， 2009：1509-1522.

[2] 史有全， 李军.心肌梗死后室性心律失常电风暴抢救成功1例报告.黑龙江医学， 2013， 37（10）：1039-1040.

[3] 刘荣. 频繁电除颤成功抢救2例急性心肌梗死后电风暴的护理体会.内蒙古中医药， 2014， 33（30）：171.

[4] 郭成军， 张英川， 阎方明， 等.以电风暴为初发表现的冠状动脉粥样硬化性心脏病.中华心律失常学杂志， 2005， 9（5）：332-336.

[收稿日期：2016-10-10]