刘震　回娜　胡世鹏　王雁冰　付伟

【摘要】 目的 探讨急性创伤后骨髓炎的诊断及治疗方法。方法 15例急性创伤后骨髓炎患者， 均行早期清创， 结合持续灌注冲洗引流或负压封闭引流技术（VSD）吸引， 术后应用敏感抗生素。观察感染控制和骨折愈合情况。结果 患者均经4～36个月随访， 中位随访时间18.5个月。9例患者急性感染一次清创后感染得到控制， 始终保留内固定。6例初次清创保留内固定， 感染复发， 二次清创时取出内固定。其中5例骨折愈合， 感染控制；1例股骨远端骨折经外院急诊钢板内固定术， 术后1周感染， 转入本院， 清创取出内固定， 因感染性骨不连、骨缺损， 于伤后6周行股骨中段截肢术。结论 急性创伤后骨髓炎应早期干预， 及时清创， 积极控制感染。经过以上处理感染仍得不到有效控制者， 应取出内固定。

【关键词】 创伤后骨髓炎；急性期；诊断及治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.051

本文以急性创伤后骨髓炎作为研究对象， 探讨急性创伤后骨髓炎的诊断及治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本科2012年10月～2015年9月收治的急性创伤后骨髓炎患者15例为研究对象， 其中男9例， 女6例。肱骨骨折1例， 股骨干骨折4例， 股骨远端骨折1例， 胫骨平台骨折3例， 胫骨干骨折2例， 髌骨骨折2例， 胫骨远端1例， 外踝骨折1例。均为闭合性骨折。年龄14～71岁， 中位年龄39岁。固定方式：绞锁髓内钉内固定6例（股骨4例， 胫骨2例）；钢板固定7例（肱骨1例， 股骨远端1例， 胫骨平台3例， 胫骨远端1例， 外踝骨折1例）；钢丝克氏针固定2例（髌骨）。细苗培养阳性8例， 其中金黄色葡萄球菌4例， 表皮葡萄球菌3例， 大肠埃希氏菌1例。7例未培养出致病菌。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前准备 术前完善常规检查血尿常规、血沉、C反应蛋白。取创口分泌物细菌培养加药物敏感试验， 细菌培养结果回报前静脉滴注广谱抗生素。为判断骨质改变及感染侵袭范围， 骨折部位可针对性选择DR片、超声或者ECT检查， 钛合金内固定物也可选择磁共振成像（MRI）检查。

1. 2. 2 治疗方法 骨折内固定术后2周内若感染未见好转甚至加重， 切口渗液增多且局部彩超检查发现伤口部位有低回声包块， 应及时对切口进行清创治疗。切除感染伤口的皮缘， 由浅入深， 逐层清理。为降低抽样误差， 取4处不同部位的炎性组织活检[1]。清除坏死和感染组织后， 经双氧水和生理盐水反复冲洗及碘伏溶液浸泡， 创面在肉眼观察下应该很新鲜[2]。清创彻底， 消灭死腔。保留内固定， 持续灌注冲洗或VSD负压吸引术。其中9例患者急性感染一次清创， 保留内固定， 2例表浅感染（1例肱骨， 1例髌骨）， 给予拆除切口缝线， 每日以生理盐水冲洗切口， 含利凡诺尔无菌湿纱布填塞引流。待局部无死腔、肉芽鲜红， 给予中药生肌膏换药；7例深部感染麻醉下清创术、保留内固定。6例初次清创保留内固定， 感染复发， 二次清创时取出内固定。1例股骨、1例胫骨单边多功能外固定；1例髌骨、1例外踝VSD负压吸引， 石膏外固定；1例胫骨平台二次清创时取出外侧钢板， 保留内侧钢板；1例股骨远端骨折， 取出钢板石膏固定。

1. 2. 3 术后处理 术后应用敏感抗生素， 直至全身症状消失。监测体温、血沉、C反应蛋白及白细胞。配合全身支持疗法， 适当补血、补白蛋白， 纠正贫血及低蛋白血症。能够搬运的患者给予高压氧辅助治疗。

2 结果

患者均经4～36个月随访， 中位随访时间18.5个月。9例患者急性感染一次清创后感染得到控制， 始终保留内固定。6例初次清创保留内固定， 感染复发， 二次清创时取出内固定。其中5例骨折愈合， 感染控制；1例股骨远端骨折经外院急诊钢板内固定术， 术后1周感染， 转入本院， 清创取出内固定， 因感染性骨不连、骨缺损， 于伤后6周行股骨中段截肢术。

3 讨论

创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染， 其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染[3]。将创伤后骨髓炎控制在急性期， 消灭于初始阶段， 可有效降低致残率， 提高治愈率。对于医患无疑都是福音。

预防比治疗更重要。具体的预防措施可从以下几个方面考虑。闭合性骨折手术时机的选择很关键。早期患侧肢体软组织肿胀严重， 骨折局部处于炎性水肿期。应给予骨折复位配合石膏固定或牵引术， 伤后1～2周待软组织肿胀消退、皮肤条件允许后手术。开放性骨折重在清创术， 同时严格把握好内固定手术适应证。术后医生查房换药时不可草率应付， 要严密监测生命体征， 细心观察切口局部有无红肿渗出， 早期要监测生化指标。发现伤口有任何异常， 一定要高度警觉。

创伤骨科医生对“骨髓炎”的概念必须有清醒的认识。创伤后骨髓炎诊断依据为：患者有开放性骨折病史或闭合性骨折内固定手术史， 术后发热， 切口愈合不佳， 有窦道伴红肿、渗出， 局部皮肤温度高于健侧， 患侧肢体肿胀、疼痛。这些临床检查法比较原始， 但对确立感染往往是比较可靠实用的诊断依据。随着医学检查手段的完善， 许多医生更加依赖各种实验室检查。大量文献研究表明[1， 2]， 孤立的实验室检查缺乏敏感性。血沉、C反应蛋白及白细胞升高等固然能支持感染的诊断， 伤口内分泌物细菌培养也是重要的辅助检查手段。但由于抽样误差及生物假膜的存在， 微生物细菌培养假阴性率高达40%。X线平片在骨髓炎的早期不能显示出任何骨结构的改变， 对于急性创伤后骨髓炎不能明确诊断。MRI检查不仅造价昂贵， 且对于有非钛类金属内置物的骨折， MRI检查列为禁忌。放射性核素成像在确认骨骼疾病中是非常敏感的但缺乏特异性。通常不能将感染与肿物、梗死、创伤等区分开来。所以， 确立 “骨感染”这一诊断需要将病史、临床检查、实验室检查和影像检查相结合， 其中临床检查法往往因其简单实用而备受青睐。

综上所述， 急性创伤后骨髓炎一经发现应早期外科干预， 积极控制感染。因其病灶仍处于骨及内固定物表面和周围软组织等浅表感染层次， 骨折端的稳定性尚未遭受破坏， 因此抗感染治疗的重点在于保证骨折端稳定的前提下， 清除病灶， 持续冲洗引流、负压引流， 合理使用抗菌药物。经过以上处理感染仍得不到有效控制者， 应取出内固定。

参考文献

[1] 杨利斌， 董玉珍， 杨素敏. 骨折内固定术后早期感染保留内固定物治疗效果分析. 中华医院感染学杂志， 2014， 24（19）：4844-4846.

[2] 邱红明， 吕文学. 综合疗法治疗骨折内固定术后感染50例. 中医正骨， 2011， 23（4）：70-71.

[3] 裘法祖， 孟承伟. 外科学. 第4版. 北京：人民卫生出版社， 1999：

874.

[收稿日期：2016-09-12]