杨勇　林阳彦　邱春明

【摘要】 目的 探讨经皮肾镜取石（PCNL）术后残留结石的原因并总结相应的处理措施。方法 58例PCNL术后残留结石的患者作为观察对象， 分析患者残留结石的原因， 并将临床处理方法进行归纳总结。结果 58例PCNL术后残留结石分布：经输尿管上段残留结石发生率占8.6%， 肾结石残留发生率91.4%；结石较复杂是引起PCNL术后结石残留的主要原因， 占43.1%；其次为患者拒绝再行PCNL术， 占24.1%， 其他原因引起的术后结石残留发生率较低。结论 PCNL是清除泌尿系统结石的有效手段， 但是术后由于多种原因会出现结石残留， 无法彻底清除， 因此在术后需要通过分析结石残留的原因， 并积极采取针对性的预防措施， 以减少结石残留， 保障手术治疗效果。

【关键词】 经皮肾镜取石；残留结石；原因；处理措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.032

结石是泌尿外科的常见病与多发病， 其中以肾结石、输尿管结石、尿道结石等最为常见， 近年来， 随着内镜技术在临床中的广泛开展， PCNL成为泌尿系统结石治疗的主要方法。PCNL具有创伤小、效果确切、恢复快等特点， 但由于多种因素影响， 致使PCNL术后存在一定的结石残留率， 部分患者需要二期， 甚至多次手术方取净结石[1]。本文回顾性分析2013年2月～2014年2月期间本院收治58例PCNL术后残留结石患者的临床资料， 通过临床病例资料回顾性分析， 探讨PCNL术后残留结石的原因并总结相应的处理措施， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院泌尿外科于2013年2月～2014年2月期间收治的58例PCNL术后残留结石的患者作为观察对象， 其中男35例， 女23例；年龄27～75岁， 平均年龄（45.6±10.3）岁；一期PCNL术后采用B超、腹平片（KUB）、排泄性尿路造影（IVP）及CT等影像学检查确诊， 剩余结石直径均≥6 mm。排除体外冲击波碎石或PCNL术后结石清除者。

1. 2 方法

1. 2. 1 临床资料收集 对58例PCNL术后残留结石患者临床资料进行总结分析， 包括结石的数量、大小、部位， 并注意记录残留结石的部位以及是否行2次PCNL术、PCNL术穿刺通道的选择等信息资料， 分析PCNL术后残留结石的原因。

1. 2. 2 方法 所有患者均行PCNL术治疗， 采用18G穿刺针进行穿刺， 沿可剥鞘置入输尿管镜， 观察寻找结石， 并调整好位置， 采用气压弹道碎石机碎石， 并用灌注泵持续灌注生理盐水， 再将碎石冲出， 同时配以钳夹取出结石。术中采用C臂X光机或B超检查各肾盂、肾盏有无结石残留， 若术中检查若有残留， 需进一步建立通道碎石， 如果术中出血量较大或手术时间较长， 则行PCNL二期治疗；若术中检查无残留结石， 常规留置F5双J管和F16肾造瘘管， 并于术后2～5 d复查。若术后复查无较大残留结石， 可试行闭管， 待无腰部胀痛感后， 方可拔除造瘘管， 术后7～14 d拔除双J管；若有较大结石残留， 可行PCNL二期治疗或体外冲击波碎石。

2 结果

2. 1 经PCNL术后结石残留分布 58例PCNL术后残留结石患者中， 经影像学检查可见输尿管上段残留结石5例（8.6%）， 无肾盏憩室内残留结石， 肾结石残留53例（91.4%）。见表1。

2. 2 结石残留原因 结石较复杂是引起PCNL术后结石残留的主要原因， 占43.1%；其次为患者拒绝再行PCNL术， 占24.1%， 其他原因引起的术后结石残留发生率较低， 如小碎石散落、肾脏生理解剖结构异常、不耐受2次PCNL术、改为选择性肾动脉栓塞术、肾周巨大血肿、再次行PCNL术出血较多、术者技术不熟练。

3 讨论

大量研究发现PCNL术后残留结石的发生率较高， 其原因主要与患者个体差异、结石分布复杂、腔镜角度局限等因素有效， 因此部分患者在术后需要两次进行二次手术取石， 从而增加了患者的痛苦与经济负担， 不利于术后康复[2]。

本文研究结果显示， 58例PCNL术后残留结石分布：经输尿管上段残留结石发生率占8.6%， 肾结石残留发生率91.4%。分析原因是由于：①肾盂较小， 肾盏分支较多， 单一穿刺通道难以观察所有肾盏内的结石；②腔内手术对内镜操作有一定限制， 部分特殊位置的结石不易被输尿管镜探查， 如在狭小的肾盏盏颈、肾盏憩室内的结石[3]。本文研究中引起PCNL术结石残留的原因主要有以下几点：①结石情况较复杂是引起PCNL术后结石残留的主要原因， 结石残留发生率占43.1%， 分析其原因为结石分布于各肾小盏、鹿角型结石、结石直径较大、穿刺通道建立不佳、结石处于输尿管镜观察盲区等。②拒绝再行PCNL术引起的结石残留量率为24.1%， 分析是其原因由于患者因经济原因、心理因素或希望通过体外冲击碎石治疗而拒绝再次行PCNL术。③小碎石散落和肾周巨大血肿而引起残留结石的发生率为6.9%， 分析是由于碎石治疗中， 有结石碎块进入积水肾盏中所致；肾周巨大血肿可引起患者术后发生失血性休克。④改为选择性肾动脉栓塞术及术者技术不熟练引起的残留结石发生率均为5.2%， 分析是由于PCNL术后发生大出血， 而改为选择性肾动脉栓塞治疗；术者操作技术不熟练， 手术经验不足， 可引起术后残留结石。⑤肾脏生理解剖结构异常和不耐受2次PCNL术引起的残留结石发生率均为3.4%， 分析是由于患者因肾脏解剖结构畸形， 如重复肾畸形、马蹄肾畸形、肾盏发育不全等肾脏结构异常， 往往会增加手术难度， 而引起结石残留；若患者合并肾衰竭、心力衰竭等多器官病变， 往往对PCNL术耐受性较差。⑥再次行PCNL术出血较多引起的残留结石发生率为1.7%[4]， 分析是由于再次行PCNL术中若出血较多， 往往会影响视野， 进而不利于取石操作， 而易引起结石残留。

结合相关研究报道和本文对PCNL术后结石残留原因分析， 为进一步降低PCNL术后结石残留率， 在行PCNL术中应注意以下几点：①减少术中出血， 以免污浊镜面， 影响手术观察和操作[5]；②对生理结构异常的肾脏， 需术前经CT三维重建检查， 以选择恰当穿刺通道；③加强对患者健康宣教， 告知 PCNL术常需两次治疗， 方可有效清除残留结石， 同时， 术前加强患者手术难度评估， 如患者手术耐受情况、肾周血管情况等；④加强术者手术操作技能的学习， 及经验的积累[6]。

综上所述， 尽管PCNL术可有效清除泌尿系结石， 但因种种因素制约， 仍不能完全通过手术彻底清除， 因而需要根据可能引起结石残留的原因， 采取针对性预防措施， 以减少结石残留， 保障手术治疗效果。

参考文献

[1] 刘耀猛. 经皮肾镜治疗肾切开取石术后复发或残留结石48例. 现代中西医结合杂志， 2013， 22（10）：1095-1096.

[2] 陈卫民， 曹雷华. Guys结石分级预测肾结石患者行经皮肾取石术后清石率的临床价值. 山东医药， 2013， 53（33）：75-77.

[3] 段支前， 严春晖. 单通道经皮肾镜取石术术后结石残留因素分析及对策. 临床外科杂志， 2012， 20（1）：53-55.

[4] 曾国华， 钟文， 陈文忠， 等. 微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾结石的疗效分析. 中华泌尿外科杂志， 2011， 32（1）：14-16.

[5] 徐谊朝， 潘斌， 郭泽雄. 微创经皮肾穿刺取石治疗多囊肾合并上尿路结石. 广东医学， 2011， 32（15）：2040-2041.

[6] 余子强， 吴卫真. 经皮肾镜碎石与肾切开取石治疗复杂性肾结石的疗效比较. 临床外科杂志， 2012， 20（8）：576-577.

[收稿日期：2016-10-10]