陈艳+周细明

【摘要】 目的 探讨剖宫产术后患者自控硬膜外镇痛（PCEA）对血浆泌乳素（PRL）的影响。方法 60例足月择期行剖宫产术孕妇， 随机分为观察组和对照组， 各30例。观察组关腹后行PCEA， 对照组关腹后拔出硬膜外管道。对比两组PRL水平及镇痛效果。结果 观察组术后4、12、24、48 h 视觉模拟评分法（VAS）评分[（1.5±0.6）、（1.4±0.3）、（1.0±0.2）、（0.8±0.1）分]均低于对照组（P<0.01）。术后PRL水平均较术前升高， 观察组升高程度优于对照组（P<0.05或0.01）；观察组初乳时间[（30.16±4.48）h]早于对照组[（35.85±4.48）h]（P<0.05）。结论 剖宫产术后PCEA效果确切安全， 能促进PRL分泌， 提前初乳时间。

【关键词】 剖宫术；患者自控硬膜外镇痛；泌乳素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.006

【Abstract】 Objective To investigate influence by patient controlled epidural analgesia （PCEA） after cesarean section on plasma prolactin （PRL）. Methods A total of 60 full term pregnant women， who received cesarean section， were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The observation group received PCEA after abdomen-closing， and the control group received epidural extubation after abdomen-closing. PRL levels and analgesic effects were compared between the two groups. Results The observation group had all lower visual analog scale （VAS） scores in postoperative 4， 12， 24， 48 h [（1.5±0.6）， （1.4±0.3）， （1.0±0.2）， （0.8±0.1） points] than the control group （P<0.01）. Both groups had higher postoperative PRL levels than those before operation， and the observation group had better increasing level than the control group （P<0.05 or 0.01）. The observation group had earlier colostrum time [（30.16±4.48） h] than the control group [（35.85±4.48） h] （P<0.05）. Conclusion Implement of PCEA after cesarean section is safe with precise effect. This method can accelerate PRL secretion and advance colostrum time.

【Key words】 Cesarean section； Patient controlled epidural analgesia； Prolactin

目前产科剖宫产术后应用较广泛的麻醉镇痛技术有患者自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia， PCEA）和患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA）。两者的应用方法大致相同。间断肌内注射（intermitent intramus-cular， IIM）的镇痛时间较短， 副作用较大， 如药物容易过量及引起胃肠道不适、镇痛效果不好及影响泌乳等[1]。故目前临床已放弃使用此技术。PCEA为目前为止使用最广泛且对母乳喂养副作用最小的镇痛技术， 但产妇的住院费用较高[2]。剖宫产的产妇因伤口疼痛会影响泌乳情况， 从而干扰母乳喂养。顺产产妇对泌乳的影响较小， 乳汁相对也较充足， 大多能坚持母乳喂养[3]。与《中国儿童发展纲要》（2011～2020年）0～6个月婴儿纯母乳喂养率达到85%以上的目标尚有一定的差距， 母乳喂养率偏低[4]。新生儿最佳的食物是母乳。剖宫产后伤口疼痛引起的焦虑， 交感神经兴奋引起的血浆儿茶酚胺增加抑制了母乳产生。母乳产生受伤口疼痛焦虑的影响， 也可因血浆儿茶酚胺浓度的增加从而受到抑制。现本文探讨剖宫产术后PCEA对PRL的影响， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年8月～2015年5月60例足月择期行剖宫产术孕妇， 年龄25～35岁。随机分为观察组和对照组， 各30例。

1. 2 方法 所有产妇均经L2～3穿刺行腰麻-硬膜外联合麻醉， 腰麻用药为0.5%布比卡因2 ml与脑脊液混合液。观察组于关腹后硬膜外导管接一次性PCA泵， 持续泵入0.12%布比卡因与5 μg/ml芬太尼混合液， 注速固定为2 ml/h。对照组术毕拔出硬膜外导管， 术后伤口疼痛时肌内注射哌替啶50 mg。

1. 3 观察指标 术后记录初乳时间， 疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）评估， 采集术前、术后24、48 h时静脉血2 ml， 离心5 min（3000 r/min）取上清液-80℃冰箱保存， 放射免疫法测定PRL含量。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 观察组术后4、12、24、48 h VAS评分均明显低于对照组（P<0.01）。见表1。

2. 2 两组术前PRL水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；术后PRL水平均较术前升高， 观察组升高程度优于对照组（P<0.05或0.01）；观察组初乳时间早于对照组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

影响泌乳素分泌因素很多。Hirose等[5] 研究证实， 交感神经兴奋和儿茶酚胺增多可因剖宫产术后的疼痛引起， 催乳抑制素的分泌增多， 泌乳素的分泌则减少， 泌乳量受到限制；另外泌乳也可受过度镇痛的抑制[6] 。Cooper等[7]报道， 乳汁中皮质表皮生成的因子可因镇痛作用而增多。PRL是垂体前叶分泌的多肽类激素。垂体的泌乳素分泌与生长激素一样， 也受下丘脑皮质调节系统调控， 却不受其靶组织的负反馈影响。下丘脑可释放泌乳素抑制因子与刺激因子[8]， 产妇产后泌乳早和泌乳多是保障母乳喂养成功的关键， 与泌乳紧密相关的产后泌乳素水平受分娩时疼痛、紧张、焦虑等多种因素的影响， 尤其是剖宫产术后的切口痛和宫缩痛， 严重影响产妇的情绪和休息， 会抑制乳汁的分泌， 而过度镇静镇痛又会干扰泌乳， 随着围产医学的发展和产科质量的不断提高， 合理有效的术后镇痛成为一种需求[9]。有研究指出因为疼痛刺激使产妇的交感神经兴奋导致血液中儿茶酚胺释放量的增加， 从而抑制了乳汁的顺畅分泌[10]。随着医学的发展， 新的术后镇痛方法也不断出现[11]。产妇产后尽早泌乳是确保婴儿母乳喂养的关键， 泌乳和射乳影响的因素较多， 如疼痛、焦虑、紧张、交感神经兴奋等均可抑制其分泌。剖宫产术后疼痛势必抑制产妇PRL的分泌[12]。产后母乳喂养可因丁丙诺菲硬膜外镇痛而受到抑制[13]。剖宫产术后肌注盐酸哌替啶镇痛效果差， 不利于早期母乳喂养和产妇的康复[14]。据研究表明， 产妇坚持母乳喂养的行为会受到高剂量芬太尼的影响[15]。哌替啶的代谢产物去甲哌替啶可能会通过硬膜外途径影响新生儿[16]。

综上所述， 孕妇剖宫产后PCEA既能有效镇痛， 又能提高乳汁分泌， 改善泌乳量， 是一种值得推广应用的方法。

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[收稿日期：2016-08-04]