梁美玲　杜建飞　蒋冬梅　崔立春　耿会生　田春琴



·短篇论著·

持续循环胸腔热灌注顺铂治疗恶性胸腔积液的疗效观察

梁美玲1杜建飞2蒋冬梅2崔立春2耿会生2田春琴2

恶性胸腔积液；热灌注；胸腔化疗；顺铂

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion，MPE)为肺恶性肿瘤最常见的并发症，大量胸腔积液对心脏、肺等产生物理性挤压，使患者出现明显的呼吸困难、胸闷、气短等临床症状，严重影响患者生活质量且病情危重，为疾病预后不良的重要指征[1-2]。目前临床上对于MPE的主要治疗方法为治疗性胸腔穿刺、胸腔闭式引流、胸腔引流后灌注化疗等，但治疗效果较差。我科采用持续循环胸腔热灌注顺铂治疗非小细胞肺癌导致的MPE取得了一定的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我科2014年2月至2016年2月之间收治的56例肺癌(含小细胞及非小细胞)合并MPE患者，随机分为治疗组28例和对照组28例，患者均经病理学证实肺癌合并MPE患者，均经胸部CT或B超明确存在中到大量胸腔积液患者，KPS评分≥60分。

二、治疗方法

两组均采用B超引导下胸腔穿刺定位，对照组行胸腔穿刺闭式引流术，胸腔积液引流干净后60 mg顺铂稀释于0.9%氯化钠20 ml中胸腔灌注，一周后重复治疗一次。治疗组视胸腔积液情况以7～9肋间为穿刺点，中心静脉导管置管后固定此管为热循环进液管，静脉导管正下方或下方旁开3～5 cm处设穿刺点置管此管为热循环出液管。将0.9%氯化钠2 000～3 000 ml加热至38 ℃经上方导管注入胸腔，注入速度200～300 ml/min，下方引流管开放使氯化钠液对胸腔产生冲洗作用，至胸腔积液外观变淡后，尽量将胸腔积液彻底引流干净，0.9%氯化钠液500 ml加入顺铂60 mg加热至43 ℃循环热灌注1 h后夹闭导管，使顺铂潴留于胸腔内，一周后重复。所有患者治疗一月后进行疗效评价。

三、疗效评价

根据WHO癌性浆膜腔积液疗效评价标准，①完全缓解(CR)：胸腔积液完全消失持续时间≥4周；②部分缓解(PR)：胸腔积液减少≥50%，持续时间>4 周；③无缓解(NC) : 胸水量减少< 50%或无减少或有增加；④有效=CR+PR。体能状况按KPS评分标准执行，治疗后较治疗前评分≥10分为提高；治疗前后无变化为稳定；治疗后较治疗前≤10分为降低，其中提高+稳定=改善。不良反应参照抗癌药物不良反应评定标准评定，0级为无不良反应；Ⅰ-Ⅱ级为轻度不良反应；Ⅲ-Ⅳ级为重度不良反应。

四、 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件对结果进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

持续循环胸腔热灌注顺铂较单纯的胸腔引流后注入顺铂化疗有效率明显提高，分别为82.1%和50%差异有统计学意义，P<0.05，见表1。评估患者生活质量较对照组明显提高，KPS评分改善情况分别为71.4%和42.9%,差异有统计学意义，P<0.05，见表2。毒副反应较传统治疗无明显增加，见表3。

表1　两组胸腔积液控制情况[n(%)]

注：CR：完全缓解；PR：部分缓解；NC：无缓解

表2　两组KPS改善情况[n(%)]

注：与对照组比较，χ2值=4.67，P值=0.031

表3　两组毒副反应比较[n(%)]

讨　　论

MPE为肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌等恶性肿瘤常见并发症之一，其中肺癌导致的MPE占所有恶性胸腔积液的30%左右[3]，根据最新肺癌TNM分期[4]，对于出现恶性胸腔积液的患者为M1a期即Ⅳ期肺癌，当患者出现MPE时，平均生存期约为7.5个月左右[5-6]。对于MPE的治疗主要是以消除积液、减轻症状和防止复发为主要目的[7]。目前为止临床上多采用胸腔闭式引流、闭式引流后胸腔灌注顺铂、卡铂、长春新碱、丝裂霉素等化疗药，及白介素-2、干扰素、A群链球菌等生物制剂；或采用P53腺病毒注射液血管内皮抑素、贝伐单抗等靶向药物及榄香烯乳、复方苦参注射液、鸦胆子油乳注射液等中成药制剂治疗肺癌引起的MPE[8-10]。但是目前常用方法或由于毒副反应较大(如某些药物所致胸痛、过敏性休克等)或由于治疗价格昂贵(如靶向药物)或因患者难以接受(如滑石粉)而限制了其治疗MPE的临床应用，并且经过几次治疗后患者胸腔积液容易出现包裹等而使患者胸闷、气短等，致使胸腔积液症状持续不能缓解。

顺铂可直接杀灭肿瘤细胞和刺激胸膜产生化学性胸膜炎而减少胸腔积液的产生，故顺铂为目前临床上使用最为广泛和最有效的胸腔灌注化疗药物[11-12]。但顺铂的胸膜刺激作用可以使胸膜间皮细胞增殖、纤维化，胸膜粘连、增厚，使胸腔积液形成包裹，同时顺铂单药控制胸腔积液疗效相对较差，有效率仅为40%左右[13]。持续循环胸腔热灌注采用一套体腔热灌注系统治疗设备，具有控温更精确、循环速度可控等优点，而且研究发现肿瘤细胞相比正常体细胞对高热更敏感[14-15]；因局部缺氧、血管脆弱等因素使肿瘤组织对周围组织环境具有更高的依赖性；高温可以改变肿瘤细胞膜的稳定性，增加细胞膜通透性从而增加化疗药物等敏感性，并与化疗放疗具有协同作用[16-17]；持续循环胸腔热灌注与传统的胸腔热灌注化疗不同之处在于顺铂加热后循环1 h后夹闭导管将化疗药物留滞于胸膜腔内，治疗过程中可以对胸腔起到机械性冲涮作用，可清除胸腔内肿瘤细胞和微小转移病灶，相比较于传统治疗提高了MPE的控制率。最近的一项研究比较了胸腔热灌注化疗后再行手术治疗(胸膜切除术，胸膜剥脱术和/或肺切除术)，结果发现患者中位生存期为15.4个月，较单纯胸膜切除术，胸膜剥脱术和/或肺切除术的中位生存期(分别为6个月，8个月)明显延长[18]。而一项链球菌制剂联合顺铂热灌注治疗胸腔积液的研究同样取得了93.4%的总有效率。以上研究均说明热疗可以杀灭及抑制恶性细胞是治疗转移性MPE的有效方法之一。

本研究主要是评价持续循环胸腔热灌注联合顺铂治疗肺癌引起的恶性胸腔积液的有效性及安全性，并以传统的胸腔穿刺引流后灌注顺铂化疗为对比。结果发现，持续循环胸腔热灌注顺铂较传统的胸腔引流后注入顺铂化疗有效率明显提高，且毒副反应主要为Ⅰ-Ⅱ胃肠道反应及骨髓抑制，未观察到明显肝肾功能损害，与传统顺铂胸腔灌注相比，毒副反应无明显增加，此结果与Ayabe等[19]的研究结果相一致。表明，持续循环胸腔热灌注顺铂治疗MPE疗效确切且患者耐受性良好。

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(本文编辑：王亚南)

梁美玲，杜建飞，蒋冬梅，等. 持续循环胸腔热灌注顺铂治疗恶性胸腔积液的疗效观察[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 415-417.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.014

710016 西安，长安医院呼吸内科1、肿瘤科2

杜建飞，Email：38603287@qq.com

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2016-06-13)