林健人

（广东医科大学顺德妇女儿童医院，广东 佛山 528300）

0 引言

急性淋巴细胞白血病是一种起源于淋巴细胞的恶性克隆性疾病，也是一种常见的白血病，好发于0～9岁儿童，如相关数据表明，小儿急性淋巴细胞白血病发病率可占儿童白血病的70%以上[1]。该疾病不仅可引发患儿出现皮肤黏膜出血、发热、消化不良、胸闷、多尿、肝、脾、淋巴结肿大等症状，严重时还可对其生命安全构成严重威胁，因此，临床需积极探寻有效方案对患者进行治疗。目前，临床多采用大剂量MTX化疗方案对患儿进行治疗，虽有确切的治疗效果，但是，有不少研究均证实，大剂量MTX化疗可引发患儿出现各种毒副反应，不仅会增加其躯体痛苦，同时还会影响其治疗效果[2]。基于此，本文主要总结了大剂量MTX治疗小儿急性淋巴细胞白血病毒副反应发生情况，并分析其影响因素，以期能探寻有些措施预防和降低大剂量MTX治疗所致毒副反应的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该项研究获得医院伦理委员会批准的前提条件下，选择广东医科大学顺德妇女儿童医院自2019年5月至2020年5月收治的86例中、高危急性淋巴细胞白血病患儿作为研究对象，纳入标准：①患儿均符合《2006年儿童急性淋巴细胞性白血病诊疗建议(第三次修订草案)》[3]中关于小儿急性淋巴细胞白血病的诊断标准；②患儿家属对本研究均知情和同意；排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍或严重性疾病者；②中途退出本研究者。其中，男49例、女37例，年龄2～12岁，平均(6.24±1.05)岁，病程3～15个月，平均(7.06±1.43)个月。

1.2 方法

治疗前，明确所有患儿无感染征象及全身皮肤黏膜溃烂，白细胞计数＞1.5×109/L，中性粒细胞计数＞1×109/L，血小板＞50×109/L，然后，给其采用大剂量MTX治疗，即给患儿静脉滴注5g/m2MTX(辉瑞制药有限公司，产品批号DL6871)，先滴注总量的1/10作为突击量，余下剂量于23.5h内滴注完毕。

1.3 观察指标

统计患儿治疗过程中的毒副反应发生情况，并根据MTX48h血药浓度分级方法(c48h)将发生毒副反应的患儿分成不同的分级，对比不同分级患儿毒副反应发生情况，MTX给药后24h、48h、72h，分别采集患儿2mL静脉血，采用TDX快速血药浓度测定仪对患儿MTX血药浓度变化进行检测，然后，根据c48h分级方法对患儿MTX给药后48h不同血药浓度进行分级：

六级：c48h＞2.0μmol/L

五级：0.5μmol/L＜c48h≤2.0μmol/L

四级：0.25μmol/L＜c48h≤0.5μmol/L

三级：0.15μmol/L＜c48h≤0.25μmol/L

二级：0.1μmol/L＜c48h≤0.15μmol/L

一级：c48h≤0.1μmol/L，对比不同c48h分级患儿毒副反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计与分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料以(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿治疗过程中的毒副反应发生情况

86例患儿在治疗过程中均发生了毒副反应，其中，31例发生肝功能异常，21例发生消化道反应，15例发生黏膜损害，11例发生骨髓抑制，8例发生感染，见表1。

表1 患儿治疗过程中的毒副反应发生情况（n，%）

2.2 不同c48h分级患儿毒副反应发生情况对比

c48h分级为六级、五级患儿毒副反应发生率显著高于四级、三级、二级、一级患儿，组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2，说明患儿毒副反应发生情况与c48h分级呈正相关。

表2 不同c48h分级患儿毒副反应发生情况对比[n(%)]

3 讨论

小儿急性淋巴细胞白血病是儿科常见恶性肿瘤疾病之一，可对患儿生命安全构成严重威胁，为挽救患儿生命，临床多采用大剂量MTX对患儿进行治疗，MTX是一种叶酸类抗肿瘤药物，可在叶酰聚谷氨酸合成酶的作用下，形成聚谷氨酸-甲氨蝶呤，对二氢叶酸还原酶活力产生竞争性抑制，并影响蛋白质和核酸合成，从而能有效抑制肿瘤细胞的生长与繁殖[4]。但是，有研究证实，MTX在抑制肿瘤细胞繁殖的过程中，也会对体内更新较快的细胞产生影响，从而易引发患儿出现较多的毒副反应[5]。如本次研究过程中，对86例中高危急性淋巴细胞白血病患儿采用大剂量MTX治疗，结果显示，86例患儿均发生了不同类型的毒副反应，其中，以肝功能异常发生率最高，且不同c48h分级患儿毒副反应发生情况具有一定的差异。因此，在应用大剂量MTX对患儿进行治疗的过程中，临床常常会联合CF解救方案对患儿进行治疗，原因在于外源性CF可通过MTX阻断部位，诱导蛋白质和核酸合成恢复，不仅能解救正常细胞，同时还能减弱MTX对肿瘤细胞的毒性作用，从而能有效降低其毒副反应发生率[6]。也即在给患儿静脉滴注大剂量MTX治疗的过程中，给其开辟一条静脉通道静脉滴注水化、碱化。大剂量MTX治疗当日还需给患儿提供充分水化治疗，每日输注液体量为3000mL，连续治疗4d[7]。MTX治疗后36h，给患者静脉推注15mg/m2四氢叶酸钙进行解救，每6h静脉注射一次。解救治疗期间，还需根据患儿MTX血药浓度变化对解救方案进行调整，若MTX血药浓度过高(即48h＞5μmol/L或72h＞0.1μmol/L(删除或72h＞0.1μmol/L))，则追加四氢叶酸钙，并根据MTX血药浓度合理调整MTX（改成CF）用药剂量。若48h后，MTX血药浓度≤0.1μmol/L，则停止解救治疗[8]。

综上所述，大剂量MTX治疗小儿急性淋巴细胞白血病毒副反应发生率较高，且患儿毒副反应发生情况与MTX 血药浓度密切相关，因此，临床在治疗过程中需密切监测患儿MTX血药浓度，并根据监测结果合理调整CF解救方案，才能降低患儿毒副反应发生率。