周行



合并心房纤颤的急性缺血性卒中患者静脉溶栓疗效及安全性分析

周行

【摘要】目的 观察合并心房纤颤的急性缺血性卒中患者静脉溶栓疗效及安全性。方法 选择起病4.5 h内的超急性期脑梗死患者，分为心房纤颤组和无心房纤颤组，进行静脉溶栓治疗，观察溶栓后24 h及14 d NIHSS评分；90 d时患者预后良好发生率；住院期间颅内出血、症状性颅内出血的发生率。结果 90 d时获得良好预后无心房纤颤组高于心房纤颤组，心房纤颤组颅内出血的发生率高于无心房纤颤组，且差异具有统计学意义。症状性颅内出血的发生率及死亡率，两组间差异无统计学意义。结论 采用静脉溶栓对急性缺血性卒中合并心房纤颤患者进行治疗的效果显著。

【关键词】心房纤颤；急性缺血性卒中；静脉溶栓

脑卒中致残率、致死率极高［1］。静脉溶栓是目前治疗超早期急性缺血性卒中最有效的方法［2］。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月～2015年12月我科收治的起病4.5 h内的超急性期缺血性卒中患者65例，进行静脉溶栓治疗并完成90 d随访。心房纤颤组19例，平均年龄（67.53±9.81）岁，男患者11例，女患者8例。无心房纤颤组46例，平均年龄（61.62±11.78）岁，男患者25例，女患者21例。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；（2）症状出现＜4.5 h；（3）年龄≥18岁；（4）患者或家属签署知情同意书。

1.2.2排除标准（1）近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；（2）可疑蛛网膜下腔出血；（3）近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；（4）既往有颅内出血；（5）颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；（6）近期有颅内或椎管内手术；（7）血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg；（8）活动性内出血；（9）急性出血倾向，包括血小板计数≤100×109/L或其他情况；（10）48 h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；（11）已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15 s；（12）目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）；（13）血糖＜2.7 mmol/L；（14）CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）；（15）轻型卒中或症状快速改善的卒中；（16）妊娠；（17）痫性发作后出现的神经功能损害症状；（18）近2周内有大型外科手术或严重外伤；（19）近3周内有胃肠或泌尿系统出血；（20）近3个月内有心肌梗死史；（21）发病前mRS评分≥2分。

1.3溶栓治疗方法

溶栓治疗均选用勃林格英格翰公司生产的rt-PA，溶栓剂量按照指南规定：每千克体重0.9 mg（最大剂量≤90 mg），首先10%静脉推注，1 min内推完；剩余剂量微泵静脉推注，1 h内推完。

1.4观察指标

患者溶栓后24 h及14 d NIHSS评分；90 d时患者预后良好发生率；住院期间颅内出血、症状性颅内出血的发生率。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理与分析。计量资料用（x-±s）表示，采用t检验；计数资料用（%）表示，用χ2进行检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　　结果

2.1两组患者NIHSS评分比较

两组治疗后24 h，14 d时NIHSS评分均较治疗前显著降低（P ＜0.05）。两组溶栓后各时间点NIHSS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），如表1所示。

2.2两组患者预后及并发症比较

两组进行比较，心房纤颤组颅内出血的发生高于无心房纤颤组（P＜0.05）；良好预后无心房纤颤组高于心房纤颤组（P＜0.05）；症状性颅内出血及死亡率对比无显著性差异（P＞0.05）。

3　讨论

临床工作中，溶栓适应证的患者，给予溶栓后的疗效较无心房纤颤的患者要相对较差［3-4］。有研究显示，有心房纤颤的脑梗死患者更能在溶栓后获益，其血管更易被溶通。有学者认为，溶栓治疗虽然增加了出血的风险，但不增加病死率［5］。为研究心房纤颤对溶栓疗效的影响，我们进行了这次的临床病例对照分析。

表1　两组患者NIHSS评分比较（±s）

表1　两组患者NIHSS评分比较（±s）

临床特征 　　心房纤颤组（ n =19） 　　无心房纤颤组（ n =46）发病前 　14.00±7.52 　10.03±6.47溶栓后24 h 　10.71±7.47 　6.24±4.39溶栓后14 d 　6.79±5.49 　3.92±4.17

表2　两组患者预后及并发症比较 ［n（%）］

伴心房纤颤的缺血性卒中患者预后不佳的可能原因有以下几方面［6］：首先，溶栓前机体自身建立的侧支循环有利于减少溶栓后的梗死面积，且能保护脑组织，减少低灌注的流量和强度［7］。而心房纤颤的卒中患者其阻塞处建立侧支循环的能力差。其次，心房纤颤易形成大栓子，且多为早期存在，相对于新形成的小栓子来说，对溶栓药物更具有抗性。最后，通常心房纤颤形成的栓子体积大、造成严重低灌体积大，血管再通、血流再灌后，从而引发再灌注性损伤严重、继发出血，因此可能导致预后不佳［8-9］。

本研究存在以下不足：（1）由于缺乏影像学的支持，未能对患者进行侧枝循环以及缺血程度等影像学指标进行评估；（2）缺乏非溶栓的对照组，未对不同程度心房纤颤患者的溶栓安全性做分析。

参考文献

［1］ 尤寿江，韩侨，肖国栋，等. THRIVE评分对伴有心房颤动的急性缺血性卒中患者预后的预测价值［J］. 中华内科杂志，2014，53（7）：532-536.

［2］冯研，张新宇，樊东升，等. 急性缺血性卒中高龄患者静脉溶栓治疗的初步研究［J］.中华医学杂志，2011，91（19）：1314-1317.

［3］南朝涛，郝俊杰，李刚，等. 心房纤颤合并脑梗死急性期阿司匹林和氯吡格雷治疗的比较［J］. 中华脑血管病杂志（电子版），2014，8（1）：19-23.

［4］万锦平，张圣，刘克勤，等. 急性缺血性卒中患者静脉溶栓后不同部位出血转化的危险因素及预后分析［J］. 浙江大学学报（医学版），2014，43（1）：36-42.

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［6］陈伟莉，丁信法，张圣，等. 动态CT血管造影评估急性缺血性卒中患者侧支血流与静脉溶栓预后的关系［J］. 浙江大学学报（医学版），2014，43（1）：14-19.

［7］龚金红，恽文伟，陈苑，等. 急性缺血性卒中患者静脉溶栓前抗血小板治疗安全性系统评价［J］. 中华神经科杂志，2015，48（1）：65-70.

［8］张晨红. 静脉溶栓联合局部亚低温治疗急性缺血性卒中疗效观察［J］. 中国医药导刊，2012，14（8）：1383，1385.

［9］冯俊强，杨光，张立志. 静脉溶栓对合并脑微出血的急性脑梗死后出血性转化的影响［J］. 中国继续医学教育，2016，8（13）：146-147.

【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）17-0175-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.110

作者单位：北京市丰台区铁营医院神经内科，北京 100078

Efficacy and Safety of Intravenous Thrombolysis in the Treatment of Patients With Acute Ischemic Stroke Associated With Atrial Fibrillation

ZHOU Xing Department of Internal Medicine， Tieying Hospital of Fengtai District in Beijing， Beijing 100078， China

［Abstract］Objective To observe the efficacy and safety of intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke patients with atrial fibrillation. Methods The patients with acute cerebral infarction within 4.5 h of onset were divided into atrial fibrillation group and atrial fibrillation group， and intravenous thrombolytic therapy was performed.Observation of 24 h and 14 d NIHSS score after thrombolysis； 90 d patients with good prognosis， the incidence of intracranial hemorrhage during hospitalization， the incidence of symptomatic intracranial hemorrhage. Results After 90 d patients with a good prognosis without atrial fibrillation were higher than those in the atrial fibrillation group. The incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation was higher than that in the patients without atrial fibrillation. And the difference was statistically significant. The incidence and mortality rate of symptomatic intracranial hemorrhage， there was no significant difference between two groups. Conclusion Intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation has significant effects.

［Key words］Atrial fibrillation， Acute ischemic stroke， Intravenous thrombolysis