陈建波，马周鹏，周建军，王春，章顺壮，汪熊铁



·经验交流·

胰腺腺泡细胞癌CT表现及临床分析

陈建波1，马周鹏1，周建军3，王春1，章顺壮1，汪熊铁2

（温州医科大学附属慈溪医院，浙江 宁波 315300，1.放射科，2.普通外科；3.复旦大学附属中山医院放射科，上海 200032）

［摘 要］目的 探讨胰腺腺泡细胞癌（acinar cell carcinoma of pancreas，ACCP）的CT表现及临床特点，提高诊疗水平。方法 回顾性分析4例经病理学证实的ACCP患者的CT及临床资料，并复习有关文献。结果CT显示肿瘤位于胰头-钩突部2例，胰体部1例，胰尾部1例；平均最长径72.3 mm。平扫呈不均匀低及较低密度囊实性肿块，增强呈不均匀轻、中度渐进性强化，外周明显并见纤细包膜较明显强化，界限大部清楚。1例胰头部肿瘤侵犯胆总管并见胆、胰管增宽，1例胰体部肿瘤远端胰腺萎缩并主胰管增宽，并见肝脏转移，1例胰尾部肿瘤侵犯脾脏，2例见区域淋巴结肿大。4例均经手术治疗，术后存活19～51个月，平均35个月。结论 多数ACCP预后较好，其临床特点及CT表现有一定特征，早期确诊并积极手术治疗可以改善预后。

［关键词］胰腺肿瘤；腺泡细胞；X线计算机，体层摄影术

胰腺腺泡细胞癌（acinar cell carcinoma of pancreas，ACCP）是起源于胰腺腺泡细胞和终末分支胰管的恶性外分泌肿瘤，仅占胰腺肿瘤的1%左右［1-2］。该病例临床罕见，国内外报道较少，术前误诊率也较高［3-4］。笔者收集4例经病理证实的ACCP的临床及CT资料进行回顾性分析，并复习有关文献，以提高对本病的诊治水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2006年10月至2014年2月间经慈溪市人民医院及复旦大学附属中山医院诊治的4例ACCP病例。其中男3例，女1例，年龄49～72岁，平均57岁。临床表现为上腹痛、消瘦、食欲减退4例，黄疸1例，扪及上腹部包块2例。病程15 d～9个月。实验室检查：脂肪酶轻度增高2例（282 U/L vs 321 U/L），CEA稍增高1例（6.8 ng/L），AFP轻度升高1例（22 μg/L），CA19-9仅1例稍增高（42 U/mL），其余实验室检查指标均在正常范围。4例均在CT检查后1周内行手术治疗并经病理学确诊。

1.2 仪器设备

采用GE Light speed16/64排螺旋CT机，120 kV， 300 mA，层厚5 mm。扫描范围膈肌至耻骨联合，每例均行平扫和动脉期、静脉期增强扫描。增强对比剂选用碘帕醇（370 mgI·mL-1），总量按1.5 mL·kg-1体重计算，注射流率3.5 mL·s-1。经肘静脉注射，动脉期扫描延迟25 s，静脉期扫描延迟65 s。

2 结果

2.1 CT表现

4例ACCP均为单发病灶，其中位于胰头-钩突部2例，胰体部1例，胰尾部1例。最长径约42～148 mm，平均最长径72.3 mm。2例肿瘤稍小呈类圆形，分别位于胰头-钩突及胰体部；其余2例较大，稍呈分叶状（图1～3）。CT平扫4例均表现为囊实性肿块，未见明显钙化。3例以实性肿块为主，外周为等或略低密度，内部斑点囊变坏死区为较低密度（图1～3）；1例胰体部肿块以囊性为主，外周为不均匀稍低密度，内部囊变坏死区比例较大（图2）。增强后肿瘤实性成分呈轻到中度渐进性强化，静脉期较明显，但弱于正常胰腺强化呈低及稍低密度，肿瘤外周均见较明显强化的薄层包膜，1例较完整（图1），3例局部中断而不完整（图2～3），肿瘤轮廓整体相对较光整。

1例胰头部肿瘤侵及胆总管下端，出现胆总管、

A：CT平扫，胰头-钩突部不均匀等及稍低密度肿块，轮廓较光整，以实性为主（箭）；B：增强动脉期，肿瘤不均匀轻度强化，边界变清晰，明显弱于正常胰腺强化，外缘侵犯胆总管末端（箭）；C：增强静脉期，肿瘤渐进性强化，但弱于正常胰腺，外缘见不完整纤细包膜较明显强化（箭）图1 病例1的胰头-钩突部ACCP

A：CT平扫，胰体部不均匀低及稍低密度肿块，轮廓较光整，上游主胰管稍增宽（箭）；B：增强动脉期，肿瘤膨胀性生长，外周实性成分不均匀轻度强化，见纤细包膜强化较明显（箭）；C：增强静脉期，肿瘤渐进性强化，未强化区域变小，实性成分强化稍弱于正常胰腺（箭）图2 病例2的胰体部ACCP

A：CT平扫，胰尾部不均匀低及稍低密度巨大肿块，轮廓较光整，内部斑片囊变（箭）；B：增强动脉期，实性成分轻度强化，明显弱于正常胰腺，内部囊变区未见强化，包膜不完整，外侧侵及脾脏（箭）；C：增强静脉期，实性成分渐进性强化，仍弱于正常胰腺，外周包膜不完整并明显强化（箭）；D：病理片镜下（HE，×100）肿瘤细胞丰富，外形不规则，核浆比例大，细胞被细薄的纤维血管间质分隔排列呈腺泡状图3 病例3的胰尾部ACCP

2.2 手术方式、病理结果及随访

详见表1。

3 讨论

3.1 临床及病理学特点

ACCP临床罕见，多见于中老年男性，男女发病率约（2～4）∶1［1，4］。该病发病率明显低于胰腺导管腺癌（ductal adenocarcinoma of pancreas，DACP），发病年龄也相对年轻，一般在50岁左右，而后者多在65岁之后发病［4-5］。此外国外大样本研究认为ACCP预后好于DACP，5年总体生存率ACCP为42.8%，而DACP仅为3.8%［6］。本组4例5年生存率远低于文献，分析原因，可能为病程较晚、未经系统性综合治疗以及病例较少的缘故。临床上ACCP一般无特异性症状，主要表现为腹痛、腹胀、腰背痛、消瘦、腹部包块等，黄疸相对较少见且程度较轻，除非肿瘤位于胰头部并明显压迫或侵犯胆胰管［3-5］。

目前一般认为ACCP缺乏特异性的肿瘤标志物，CAl9-9和CEA是诊断DACP常用的可靠指标，但是在ACCP中CAl9-9和CEA的升高水平并不明显，本组4例也是如此。部分肿块体积较大的ACCP可出现AFP的升高［3］，但本组4例中仅1例轻度增高。此外文献报道10%左右的ACCP可分泌脂肪酶并释放入循环系统，引起脂肪酶分泌亢进综合征，出现发热、关节痛、皮疹及脂肪液化坏死等一系列症状［1，3］。本组2例出现脂肪酶轻度增高，但未见明显脂肪酶分泌亢进症状，故笔者认为脂肪酶增高可能对其诊断有一定提示作用。

表1　4例ACCP病例的手术方式、病理结果、术后治疗和随访及预后

病理学上ACCP可发生于胰腺任何部位，但以胰头部和胰颈部多见［7-8］。胰头、钩突部肿瘤一般稍小而以实性为主，可能与症状出现较早而发现早有关，胰体、尾部肿瘤症状因相对较轻，往往体积较大甚至巨大，因为分泌消化酶导致内部囊变坏死［4，7，9］。病理学上肿瘤侵袭性较低，生长方式以膨胀生长为主，周边可见因邻近组织受压及反应性纤维组织增生形成的薄层包膜。镜下肿瘤细胞排列呈腺泡状、实性、梁索状，细胞多角形、圆形或矮柱状，胞质较丰富，核分裂象常见；免疫组织化学表现具有一定特征性，胰岛素、淀粉酶、胰脂酶等外分泌胰酶染色强阳性，而标记神经内分泌癌的嗜铬粒蛋白阴性或仅个别细胞阳性，不同于内分泌肿瘤［7］。

3.2 CT表现及鉴别诊断

总结本组资料，并复习有关文献［1，5，7-9］，笔者认为ACCP的CT表现有下述特征：（1）可以位于胰腺任何部位，以胰头、钩突部常见，多为单发；（2）体积较大，胰尾部甚至巨大，以实性为主，少数多见较大范围囊变坏死；（3）以膨胀性生长为主，轮廓相对较光整，周边可以完整或不完整薄层包膜；（4）CT平扫实性成分为等或较低密度，囊性成分为低密度，内部新鲜出血及钙化较少见；（5）增强呈轻至中度渐进性强化，明显弱于正常胰腺组织强化，呈现“乏血供”特征，外周包膜强化较明显，呈环形线状；（6）侵犯胆、胰管导致梗阻性黄疸和阻塞性胰腺炎的概率及程度也较低；（7）后期可见肝脏及区域淋巴结转移。

ACCP主要应与DACP、实性假乳头状肿瘤及无功能性内分泌肿瘤鉴别。DACP多见于老年男性，体积相对较小，具有“嗜神经生长”和“围管性浸润”的特点，边界不清，临床腹痛明显，容易侵犯胆胰管出现梗阻性黄疸，容易转移而预后差；实性假乳头状肿瘤年轻女性多见，多累及胰头及胰尾部，边界较清晰，体积较大，囊变区位于肿瘤中央或周边，内部常见出血，实性成分可能云絮状漂浮于囊腔，增强中等强化［10］，恶性程度低而预后好，转移较罕见；无功能性内分泌肿瘤以青、中年多见，呈实性为主较大肿块，外形不规则而边界较清晰，临床多无特殊症状，CT增强多数呈富血供，早期较明显强化并见环状包膜强化；容易出现血行转移但淋巴结转移及神经丛侵犯较少出现。

3.3 预后及治疗

ACCP预后较好，5年总体生存率为远高于DACP。手术切除是ACCP首选治疗手段，根据肿瘤的部位、大小、侵犯范围等因素分别采取不同的手术方式，胰十二指肠切除术或胰体尾切除+脾切除术是标准术式。虽然多数肿瘤较大，但是其血管侵犯发生率低，手术切除率较DACP高。Wisnoski等［6］研究手术切除的ACCP的5年生存率为72%，即便是未能手术切除者，其5年生存率也高达22%，远较DACP的预后理想。对于发生转移者，如果能够同时切除原发病灶及转移灶，并行规范的淋巴结清扫也能收到较好的治疗效果，无法根治切除者可考虑姑息性减瘤或短路手术，辅助灌注化疗、放疗、生物治疗等综合治疗，也能达到延长生存时间、改善生活质量的目的，因此一旦确诊，应积极治疗。

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（本文编辑：张和）

［中图分类号］R816.5

［文献标识码］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.021

［收稿日期］2015-10-26

［第一作者简介］陈建波（1974-），男，浙江宁波人，副主任医师。

［通讯作者简介］马周鹏，主任医师，硕士，E-mail:mzhpabc@163.com。肝门部胆管及主胰管增宽，胰管最宽处约5 mm，稍呈串珠状，胆总管于胰头水平狭窄，上端及肝门部胆管增宽，胆总管最大直径约12 mm（图1）。1例胰体部肿瘤远端胰腺轻度萎缩并上游胰管轻度增宽（约3 mm），并发生肝脏多处转移（图2）。1例胰尾部肿瘤侵犯脾门血管并与脾脏局部分界欠清（图3）。2例见区域淋巴结肿大，病理证实1例为肿瘤转移，1例炎性肿大。