李幼林，潘江华，窦巩昊，尤孙武



·论著 临床研究·

经皮肝径路胆胰镜下钬激光碎石术治疗胆管结石初探

李幼林，潘江华，窦巩昊，尤孙武

（温州市人民医院 普外科，浙江 温州 325000）

［摘 要］目的 探讨经皮肝胆管穿刺置管胆胰镜下钬激光碎石术治疗胆管结石的可行性。方法 选取12例难以耐受手术或难以实施手术的肝内外胆管多发结石患者，经皮肝径路行胆胰镜下钬激光碎石术，术后行PTCD引流，CT提示胆总管无结石残留、无胆道梗阻后拔出PTCD管。结果 12例均顺利施行经皮肝胆胰镜下钬激光碎石术，手术时间1.0～3.5 h，平均2.5 h；5例行单次碎石术，6例行2次碎石术，1例行3次碎石术；1例术中出现发热反应，1例出现PTCD管脱落。结论 经皮肝胆管穿刺置管胆胰镜下钬激光碎石术治疗肝内外胆管多发结石是一微创、安全、有效的术式。

［关键词］胆胰镜；经皮肝穿刺径路；钬激光碎石术；肝胆管结石

自2012年4月以来，我科选取12例难以耐受手术或难以实施手术的肝内外胆管多发结石的患者，在B超引导下行PTCD引流，待炎症控制后，在局麻下由导丝引导，以14 F鞘管更换PTCD管，行胆胰镜下钬激光碎石术并取得良好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组胆管多发结石患者12例，男8例，女4例，年龄44～86岁。12例均出现黄疸、发热合并肝功能损害；其中合并心肺疾病5例，合并脾肿大4例。胆肠吻合术后吻合口狭窄2例，胆总管切开术后T管脱落并窦道愈合2例。碎石术前CT显示左肝管结石3例，右肝管结石2例，左右肝管结石7例；仅肝内胆管结

1.2 方法

1.2.1 设备及器械：胆胰镜（德国铂立公司），规格800 mm×2.65 mm；钬激光工作系统（Holmium and Dual Wavelength Surgical Lasers，美国科医人公司VersaPulse PowerSuit生产），波长：Ho：YAG 2.1 μm，Nd：YAG 1.06 μm，最大输出能量：3.5 J，最大输出功率100 W，光导纤维直径200 μm，光纤额定传输功率＜20 W。扩张鞘管14 F，斑马导丝0.035-in。

1.2.2 手术方法：本研究中，经皮右肝径路9例，经皮左肝径路3例，经皮双侧径路2例。

B超下于结石所在胆管的远端行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），常规消毒铺巾，以1%利多卡因沿PTCD管周组织作浸润麻醉，经PTCD管插入0.035-in的斑马导丝，拔出PTCD管，用尖刀切开窦道2 mm，选14 F扩张鞘管沿导丝进入肝内胆管，留置鞘管。启动胆胰镜工作系统，连接冷光源光纤、成像光纤、压力泵注水系统，以纱布调节白平衡，调试焦距、色度、对比度、注水速度（见图2）；启动钬激光工作系统，选200 μm光纤，调试后连接并插入（见图3），根据不同结石选用合适碎石参数，输出功率＜20 W，镜下碎石（见图1），碎石大部分由压力泵注水经鞘管冲出。术毕经鞘管置入PTCD管并拔除鞘管，术后行上腹部CT检查，提示胆总管无结石残留，夹闭PTCD管，2 d后若PTCD管周无渗漏，拔除PTCD管。

图1　胆胰镜下激光光纤指向结石

图2　胆胰镜经鞘管进入胆管

图3　经胆胰镜插入激光光纤

2 结果

顺利完成12例患者胆管至胆总管内结石碎石，其中2例经右肝胆管径路对肝胆管结石碎石后，同时对左侧肝内胆管结石进行碎石。1例肝内胆管多发结石合并胆肠吻合术后吻合口狭窄的患者碎石后，在DSA下经皮肝行胆肠吻合口塑料支架置入术。5例1次碎石术后拔除PTCD管，6例2次碎石术后拔除PTCD管，1例3次碎石术后拔除PTCD管。12例碎石均较顺利，碎石时间1.0～3.5 h，平均2.5 h。

手术期间出现发热反应1例，PTCD管脱落1例。

12例患者随访4～24个月，2例分别于术后8、14个月后死于心源性疾病，1例于1年后因胆管残余结石脱落改行胆总管切开取石术+T管引流术，1例胆肠吻合口狭窄于术后8个月因塑料支架堵塞更换支架。

3 讨论

临床上肝内外胆管结石患者出现胆道梗阻、感染时虽有手术适应证，但合并严重心肺疾患时，因术前评估可能难以耐受手术或家属不愿选择手术，我们常选择PTCD引流，因病因未能解除，即使症状缓解或被控制，PTCD管亦不宜拔除，长期胆汁外引流易出现营养障碍、PTCD管脱落或堵塞等并发症，故而我们选择在局麻下经皮肝胆管径路胆胰镜下钬激光碎石术进行治疗。该术式包括3个环节：（1）局麻下采取沿PTCD管径路置入鞘管的方法，建立皮外到达结石所在胆管的通道；（2）经鞘管置入胆胰镜，行钬激光碎石术；（3）术后行PTCD引流。

本研究中，12例患者因在B引导下行PTCD时即选择结石所在胆管，故置入鞘管后完成碎石操作均较顺利，碎石经鞘管随水冲出；如合并胆总管下段结石，充分碎石后，结石碎片可直接经Oddi括约肌排入十二指肠。因胆胰镜直径只有2.65 mm，建立皮外至胆管通道的鞘管可选用10～14 F（直径3.33～4.67 mm），故置入鞘管时的损伤不大。在局麻下就可施行，胆胰镜经鞘管直达胆管，进出时不与胸腹壁、肝脏组织接触，碎石时患者少有不适感，该方法属微创，对患者生命体征的影响较小。

在实际操作中应注意：（1）根据术前CT，选择合适的PTCD径路以便容易碎石并进入胆总管，多支胆管存在结石时可行双重或多重PTCD。（2）置入鞘管时应严格把控进鞘距离，距离过短未进入胆管易致出血，距离过深易损伤胆管。（3）碎石时要控制注水速度，以保持视野清晰为度，不宜过快以免增加胆道压力；因结石以上的胆管常合并感染，胆道压力过高可出现胆-血返流，细菌及毒素入血易出现发热反应，严重时出现休克；另外，注水过快会使进入十二指肠内的液体容量增加，加大心脏的功能负荷。（4）胆管内结石密度呈现一定规律的变化，末梢端相对松软，向心端相对坚硬，末梢端的松软结石可高功率快速碎石由鞘管经水冲出，向心端的坚硬结石碎石时容易出现结石移位，故应降低钬激光输出能量和频率，在向心端结石打通时一般会出现“黑屏”现象，因结石打通后下面压力高且色浓的胆汁涌入胆胰镜视野所致。（5）与胆道镜相比，胆胰镜直径更细，能进入更小更远的胆管，图像放大倍数也较胆道镜高，因此，在寻找其他胆管结石时比较耗时，左肝入路进入胆总管较容易，右肝入路因胆管汇合复杂，易在胆管中迷路。

早期推行的经皮肝胆道镜检查术（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）需反复多次扩张经皮肝至胆管的窦道，每次操作时患者非常痛苦；且所用胆道镜不能进入直径小于4.5 mm的胆管［1］。本术式一次性以鞘管建立皮外至胆管的通道，胆胰镜能进入直径更小的胆管。王平等［2］报道的胆胰镜下钬激光碎石术（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy）所用内窥镜系胆道硬镜，在胆道内受制于硬镜不能弯曲，难以进入成角较大的胆管。对留置PTCD管超过30 d，可拔出PTCD管后从窦道直接进入胆管进行碎石。

因开展该术式时间较短，本科室的经验有待积累。我们体会到，该术式具有碎石速度快、微创的特点，不仅适合不能耐受手术的肝内胆管结石病例，也适合胆总管结石病例［3］。

参考文献：

［1］ 金斗, 刘京山, 孙立中, 等. 经皮经肝胆道镜在治疗术后肝外胆管狭窄中的应用 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2002, 8(4): 245-247.

［2］ 王平, 方兆山, 孙北望, 等. 经皮肝胆道硬镜碎石治疗肝胆管结石手术路径选择的临床研究 [J]. 实用医学杂志, 2014, 30(20): 3245-3248.

［3］ CANNAVALE A， BEZZI M， CEREATTI F， et al. Combined radiological-endoscopic management of difficult bile duct stones: 18-year single center experience ［J］. Therap Adv Gastroenterol， 2015， 8（6）: 340-351.

（本文编辑：鲁翠涛）

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］A

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.002

［收稿日期］2015-12-03

［基金项目］温州市科技局项目（201300013Y）。

［第一作者简介］李幼林（1965-），男，湖北武汉人，副主任医师，硕士。石8例，合并胆总管结石4例。

Preliminary study on cholangiopancreatoscopic Holmium laser lithotripsy in percutaneoustranshepatic path for the treatment of hepatolith

LI You-lin， PAN Jiang-hua， DOU Gong-hao， YOU Sun-wu. Department of General Surgery， Wenzhou People’s Hospital， Wenzhou， Zhejiang 325000， China

Abstractobjective To explore the feasibility of cholangiopancreatoscopic Holmium laser lithotripsy in percutaneous transhepatic path for the treatment of hepatolith. Methods A total of 12 hepatolith patients difficult for operation were treated with cholangiopancreatoscopic Holmium laser lithotripsy in percutaneous transhepatic path. The PTCD tube was placed in bile duct postoperation， and PTCD tube could be removed after upper abdomen CT indicated no obstruction of biliary tract and no residual stone in bile duct. Results All 12 hepatolith patients were treated successfully by cholangiopancreatoscopic Holmium laser lithotripsy in percutaneous transhepatic path. The operation duration was 1.0～3.5 h （average 2.5 h）. Of the 12 cases， 5 cases were treated with lithotripsy once， 6 cases were treated with lithotripsy twice， and only 1 case was treated with thrice. There was 1 case with fever during operation. The displacement of PTCD was seen in 1 case. Conclusion Cholangiopancreatoscopic Holmium laser lithotripsy via percutaneous transhepatic path is a minimally invasive， safe and effective treatment for hepatolith.

Key wordscholangiopancreatoscopy （mother-babyscopy）； percutaneous transhepatic path； Holmium laser lithotripsy； hepatolith