韩礼良　刘金萍　金具胜　卢春梅　刘克

【摘要】 目的 探讨一种简单有效的杓状软骨脱位的多排螺旋CT（MSCT）诊断方法。方法 基于MSCT扫描获得的大量容积数据及环杓关节特殊的轴对称解剖结构， 参考有关文献， 结合5例杓状软骨脱位的128层CT表现， 探讨一种在重组平面内准确诊断杓状软骨脱位的影像学检查方法。结果 该方法以喉部对称轴为参照， 可以定量诊断杓状软骨脱位时杓状软骨相当于环状软骨前后、内外、上下移位以及杓状软骨旋转情况。结论 引入环杓关节轴对称概念， 可以简化杓状软骨脱位的MSCT诊断方法， 有利于临床推广应用。

【关键词】 杓状软骨；环杓关节；脱位；喉疾病；X线计算机；体层摄影术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.051

杓状软骨脱位多为医源性全身麻醉气管插管并发症， 早期诊断与治疗效果关系密切， 由于受诊断条件的制约， 以往许多环杓关节脱位被漏诊或误诊为喉返神经麻痹。随着MSCT的广泛应用， 有关杓状软骨脱位的影像学诊断文献越来越多， 各种影像学诊断方法优缺点各有千秋。本文通过引入轴对称概念， 以期简化杓状软骨脱位的MSCT诊断方法， 更有利于早期准确诊断杓状软骨脱位。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组5例杓状软骨脱位患者， 均为男性， 年龄46～82岁， 平均年龄68岁。其中左前脱位3例， 左后脱位1例， 1例为右前内侧。经耳鼻喉科会诊及临床检查拟诊杓状软骨脱位而行128层CT扫描。

1. 2 扫描技术 设备采用Philips Ingenuity Core 128 CT。患者仰卧位， 颈下垫一软枕， 保持头颈部不动。扫描前训练患者呼吸， 禁止吞咽及咳嗽。先行颈部侧位定位像， 扫描范围从会厌软骨上缘至环状软骨下缘。在平静呼吸及Valsalva 呼吸状态下分别薄层螺旋扫描。扫描条件：120 kV， 智能自动毫安， 准值器宽度：64×0.625 mm， 螺距：0.5， 转速：0.5 s/rot， FOV：180 mm×180 mm， 分辨率：高分辨率， 图像大小：512×512。扫描完成后在操作站目录侧显示器上重建， 重建参数：FOV：50 mm×50 mm， 层厚：0.67 mm， 层间隔：0.33 mm， 图像大小：512 mm×512 mm， 过滤方式：标准。重建完成后将数据传至图像后处理工作站（Intellispace Portal Release， V6.0.2.33500）作后处理。

1. 3 图像后处理 在CT工作站厚层模式下选择平面模式， 首先在冠状位图像上调整使双侧甲状软骨下角在同一水平， 然后在横断面图像上调整使双侧甲状软骨下角在冠状方向位于同一水平， 最后在矢状位图像调整使声门处于水平方向， 调整后得到3个正交平面， 分别为相对于环杓关节的横断面、冠状面和矢状面。在以上3个正交平面内通过杓状软骨声带突层面环状软骨板后缘中点作3条互相垂直的直线， 即相对于环杓关节的矢状轴、垂直轴和冠状轴。

2 结果

由于CT断面上环杓关节呈轴对称图形， 环杓关节脱位影像分析基于以上3个正交平面和3条互为垂直的轴线， 通过测量可分别获知杓状软骨的前后、左右、上下移位及杓状软骨旋转情况。见表1。

3 讨论

环杓关节脱位为罕见的气管插管并发症。可发生于成年人、婴儿， 甚至新生儿， 与性别无关。临床表现为声音嘶哑、憋气、气短、咽喉不适、喉鸣、发音疲劳， 喉痛。严重者可出现咽下困难、饮水呛咳， 甚至失声等。

3. 1 杓状软骨脱位MSCT扫描时呼吸控制的重要性 正常人在平静呼吸状态下， 双侧声带处于外展位， 声门裂呈等腰三角形；在Valsalva呼吸状态下， 声带内收， 声门缩小呈窄带状裂隙。在两种呼吸状态下分别进行CT薄层扫描， 可以动态观察声带内收、外展是否对称， 判断是否存在杓状软骨脱位、声带固定等。一般以Valsalva 呼吸状态下显示脱位情况更明显。

3. 2 杓状软骨脱位的MSCT诊断 国内曹刚等[1]通过对正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT 研究， 指出正常的喉部 MSCT 图像上正常环杓关节、声门裂、喉室等解剖结构均对称。Alexander等在CT轴位图像的声带突或声带层面以杓状软骨与环状软骨板后部形成的角度观察双侧环杓关节对称与否来诊断杓状软骨脱位， 认为若两侧角度相差>15°， 则存在杓状软骨脱位[2]。王志斌等[3]也设计了一种在CT轴位图像上鉴别杓状软骨脱位的方法， 指出声门裂患侧底角与健侧底角不相等是诊断杓状软骨脱位的一项客观指标。王颖婷等[2]在CT轴位图像上设计两种测量方法， 即在声门裂水平测量声带突两侧腰线与底线的夹角和两侧声带突平行于环状软骨板的水平线之间的距离， 指出喉部轴位CT图像声门裂两侧底角及声带突水平线的比较可以提供诊断环杓关节脱位的有效参数。

但以上所有测量方法都是基于两条直线， 即与环状软骨板后缘正中相切的底线（相当于冠状轴）和经过环状软骨板后缘中心的中心线（相当于矢状轴）。而当环状软骨脱位时两侧杓状软骨可能不在同一水平线上或者由于患侧杓状软骨沿环状软骨板后部上关节面向内或外侧移位， 而且脱位时患侧杓状软骨可沿其纵轴旋转及环状软骨后部呈弧形等诸多因素， 均会导致脱位时测得的底线和中心线不准确， 从而降低杓状软骨脱位影像学检查的准确性。

本研究的重点是找到与杓状软骨脱位测量至关重要的底线和中心线。由于整个喉部呈轴对称结构， 首先在工作站上通过调整找出相当于喉部结构的横断面、冠状面和矢状面， 然后找出经过环状软骨后缘中点的矢状轴（中心线）、垂直轴和冠状轴（底线）。沿矢状轴旋转使双侧杓状软骨声带突位于同一平面， 可测得杓状软骨在腹背方向的移位即前后脱位情况， 还可测得此平面杓状软骨与矢状轴的旋转情况；沿垂直轴旋转使双侧杓状软骨尖位于同一斜冠状面可以测得杓状软骨的上下脱位情况及内外移位情况；在对称的矢状面上可测得杓状软骨沿环状软骨关节面的前后滑移情况。

由于双侧杓状软骨间有杓横肌、杓斜肌、环杓后肌等诸多肌肉韧带联系， 实际上杓状软骨脱位大多会合并对侧杓状软骨的移位， 只不过通常移位程度较轻而没有引起重视。本组2例发现健侧杓状软骨尖偏离正常位置， 其中1例杓状软骨前脱位在杓状软骨尖水平发现右侧杓状软骨尖移位至中轴线上。

本研究的不足之处在于杓状软骨脱位时向内或向外移位程度不是在标准的横断面或冠状面上测量的， 是在斜横断面或斜冠状面上测得的， 测得的数据不是真正的内外侧移位距离， 需要通过平面倾斜的角度进行换算。

杓状软骨脱位临床上需与喉返神经麻痹鉴别。杓状软骨脱位时喉肌电图显示电位正常。动态频闪喉镜杓状软骨脱位时可见正常声带的黏膜波， 双侧对称， 有周期性和规律性， 振幅正常， 喉返神经麻痹则相反。MSCT多平面重组可以准确诊断杓状软骨脱位， 完全可以满足临床诊断要求。

参考文献

[1] 曹刚， 周义成.正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT 研究.放射学实践， 2005， 20（1）：70-72.

[2] 王颖婷， 郑宏良， 陈世彩， 等.环杓关节脱位的CT影像表现.听力学及言语疾病杂志， 2010， 18（5）：444-447.

[3] 王志斌， 夏黎明， 王承缘.螺旋CT在诊断环杓关节脱位中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志， 2002， 37（3）：223-225.

[收稿日期：2015-09-30]