杨磊落， 李　青**, 彭吾训， 王春庆， 潘　廷， 肖正亮， 安平江

(贵州医科大学附院 骨科， 贵州 贵阳　550004)



Ⅰ型无骨折脱位型颈髓损伤经颈前路手术与非手术治疗效果比较*

杨磊落， 李青**, 彭吾训， 王春庆， 潘廷， 肖正亮， 安平江

(贵州医科大学附院 骨科， 贵州 贵阳550004)

[摘要]目的： 比较Ⅰ型无骨折脱位型颈髓损伤(SCIWORA)行颈前路手术与非手术治疗的疗效。方法： 86例Ⅰ型SCIWORA患者分成手术组(62例)和非手术组(24例)，手术组患者根据受损椎间盘节段数量，43例行经颈前路单节段椎间盘摘除及椎间植骨融合内固定术；19例行经颈前路椎体次全切除、双节段病变间盘摘除及椎间植骨融合内固定术，非手术组常规给予甘露醇、激素、营养神经等对症治疗，分别在治疗后2周、4周、3个月、6个月、1年采用JOA评分比较两组患者脊髓功能改善情况，治疗后1年，采用ASIA评分比较两组患者神经功能改善情况。结果： 治疗后4周、3个月、6个月、1年两组患者JOA评分差异均有统计学意义(P<0.05)，手术组脊髓功能改善率优于非手术组；治疗后1年，两组患者ASIA评分差异有统计学意义(P<0.05)，手术组神经功能改善率优于非手术组。结论： Ⅰ型SCIWORA经颈前路手术治疗后脊髓功能和神经功能恢复良好，疗效满意，值得进一步临床推广。

[关键词]脊髓损伤； 外科手术； 随访； 神经功能

无骨折脱位型颈髓损伤(SCIWORA)是指低能量损伤导致的无X线异常的颈髓损伤，即脊柱在 X 线平片及 CT 上均无骨折及脱位表现而临床出现脊髓损伤症状的一种综合症。SCIWORA分为3型[1]，其中Ⅰ型是指在MRI上以颈椎1或2个节段椎间盘突出或脱出为主要表现，脊髓腹侧硬膜囊受压，与病变椎间盘相对应颈髓节段多有T2高信号改变，同时颈椎X线表现为退行性病变。经验表明，SCIWORA手术治疗可以取得较好疗效 ，但具体到临床Ⅰ型SCIWORA的病因是否为单一性以及手术与非手术的疗效等问题，尚无深入探讨。本研究对86例Ⅰ型SCIWORA患者手术治疗和非手术治疗临床研究结果进行分析，报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源

2011年10月～2014 年6月资料完整并有随访结果的Ⅰ型SCIWORA 86例，其中男52例，女34例，年龄35～74岁，根据治疗方法分为手术组和非手术组，两组性别、年龄、受伤原因和损伤节段等基本信息差异无统计学意义，P>0.05，可比性良好，见表1。两组患者颈椎正侧位、双斜位X线平片、CT平扫及重建检查均未发现颈椎骨折和脱位，但MRI 显示1或2个椎间盘突出或脱出并对应节段脊髓高信号，无脊髓断裂，均符合Ⅰ型SCIWORA的诊断标准。伤前均无明显神经系统功能障碍症状，伤后均有不同程度的四肢及躯干感觉及运动障碍、病理征阳性等上运动神经元损伤体征。排除骨折或存在创伤性不稳(比如脱位或半脱位的患者)及小于18岁患者，所有病例手术前后X线片及术前MRI、CT片资料完整。

1.2治疗方法

1.2.1手术组62例患者根据受损椎间盘节段数量，其中43例行经颈前路单节段椎间盘摘除及椎间植骨融合内固定术；19例行经颈前路椎体次全切除、双节段病变间盘摘除及椎间植骨融合内固定术。全麻诱导满意后，取仰卧位，双肩适度垫高，使颈部轻度后仰，头偏向左侧，按损伤节段常规采用“颈椎前侧入路”。在C型臂透视下确定损伤节段无误。常规撑开椎间隙并彻底摘除损伤椎间软组织，刮除椎间隙上、下软骨终板或次全切上下损伤节段之间的部分椎体，切除后纵韧带，彻底解除脊髓压迫，恢复硬脊膜的波动。测量椎体之间高度，选择直径和高度适中的钛网或cage，利用椎体次全切的自体骨或经髂骨取骨填充钛网或cage内，置入开槽减压区或椎间隙内，然后将长度合适的颈前路锁定钢板固定于开槽减压区的上下椎体上，并用长度合适的锁定钉固定后将其锁紧，再次透视确定钢板及螺钉位置满意后常规生理盐水冲洗切口并放置引流管后闭合切口。

表1　两组Ⅰ型SIWORA患者一般资料(n)

1.2.2非手术组24例SCIWORA患者常规给予颅骨牵引制动，给予常规甘露醇、激素、营养神经、防止相关长期卧床并发症及对症治疗，4～6周后改为头颈胸支具固定3～5周，之后指导患者行颈部功能锻炼。

1.3观察指标

2组SCIWORA患者分别在治疗后2周、4周、3个月、6个月、1年用日本骨科学会脊髓功能评定标准(JOA17分法)[2]评定脊髓功能，计算脊髓功能改善率, 方法为(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。治疗后1年，采用美国脊髓损伤协会(ASIA)分级比较两组患者神经功能改善情况，ASIA分级方法见表2。

1.4统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行数据统计分析。基线资料采用卡方检验，JOA评分通过两独立样本t检验和单因素方差分析来进行差异性比较，ASIA等级采用非参数检验比较两组的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

手术组1年后J0A评分平均为14.37分，平均改善率为78.86%。非手术组1年后JOA评分平均为11.04分，平均改善率为45.93%。两组1年后JOA评分差异有统计学意义(P<0.05)，手术组优于非手术组，见表3。手术组1年后神经功能改善情况优于非手术组，见表4。

表3　两组Ⅰ型SCIWORA患者脊髓功能JOA评分

3讨论

自1982年Pang将SCIWORA列为特殊类型以来，逐渐被大家所认识。总结该类损伤有如下特点：成人多发生在40～60岁,男性患者明显多于女性[3],所受外力多数较小如跌倒损伤，骑车(电动车或自行车)损伤等；损伤多为不完全性，常以中央型脊髓损伤多见[4],考虑其原因之一为脊髓的灰质对外力的抵抗能力不及白质，另一个原因为挥鞭伤受伤机制；MRI检查可显示脊髓受压的方向及程度,超过 90% MRI T2出现髓内和椎前高信号，MRI 信号强度的改变与范围与损伤的严重程度有关；大部分患者在伤前即存在退变性或先天性椎管狭窄[5]，手术治疗愈后优于非手术治疗，且髓内T2高信号范围及强度与术前 JOA 评分及恢复率呈负相关。

表4　患者入院时及治疗后1年时两组Ⅰ型SCIWORA患者ASIA标准分级(n)

对Ⅰ型SCIWORA的治疗，大多数临床研究认为早期积极的手术减压和稳定有利于伤后相应脊髓损伤功能的恢复，从表1中提示：治疗2周后，两组JOA评分差异无统计学意义(t=1.66，P=0.100)；治疗后4周、3个月、6个月、1年两组JOA评分差异有统计学意义(P<0.05)，手术组高于非手术组；非手术组个别病例出现停滞不前，甚至有病情加重现象。因此应积极争取早期手术干预治疗，减压的目的是解除椎间盘对脊髓压迫，给脊髓损伤自身修复创造条件。固定的目的是防止因颈椎不稳定而造成的脊髓的继发性损害，同时有效保护未被损伤的正常脊髓的组织。仅给予药物等非手术治疗，达不到减压和固定的目的。根据本组资料分析，Ⅰ型SCIWORA尽早手术的干预是非常必要的。非手术治疗只适用于症状较轻，脊髓没有明显信号改变或合并严重内科疾病不能实施手术的患者。

陈学明等[6]认为轻度脊髓损伤经非手术治疗可得到较满意的效果，重度脊髓损伤非手术治疗不理想，手术治疗效果明显优于非手术治疗。有研究认为即使 MRI 显示颈髓无明显受压，也需要手术治疗，对不稳节段予以融合稳定， 早期稳定相应损伤节段防止继发性损伤[7]。同时祁文等[8]在术中发现受损节段椎体间往往是不稳定的,只是这种不稳定因自发性复位无法在X线片、CT上反映出来。虽然本组患者所有神经功能均有不同程度的恢复，但手术治疗组明显优于非手术治疗组，因此对诊断明确的Ⅰ型SCIWORA患者无手术禁忌症的均建议早期行手术治疗。在手术方式的选择上考虑Ⅰ型SCIWORA以前方受压为主，故采用前路术式。前路手术适用于1～2节段颈椎间盘突出压迫脊髓者，采用前路椎间盘摘除并植骨融合术，注意术中减压要彻底，将突出的椎间盘组织和压迫脊髓的骨赘彻底清除。3节段以上的脊髓损伤推荐经后路椎管扩大成形术或前后联合手术治疗。

4参考文献

[1] 藏磊,刘忠军,党耕町,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的类型与治疗研究[J].中国创伤骨科杂志, 2004(7):781-784.

[2] 平林冽ほか. 日本整形外科学会颈髓症治疗成绩判定基准[J]. 日整会志， 1994(68)：490.

[3] Spinal cord injury facts and figures at a glance [J]. J Spinal Cord Med， 2011(6)：620-621.

[4] Yin B, Tang Y, Ye JC. Sensitivity and specificity of in vivo difusion-weighted MRI in acute spinal cord injury [J]. J Clin Neurosci, 2010(9):1173-1179.

[5] Como JJ，Samia H，Nemunaitis GA，et al. The misapplication of the term spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) in adults[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2012(5)：1261-1266.

[6] 陈学明，许崧杰，刘亚东，等. 无骨折脱位型颈脊髓损伤治疗方法的探讨[J]. 中国矫形外科杂志， 2011(19): 634-636.

[7] Wang B，Liu H，Wang H，et al. Segmental instability in cervical spondylotic myelopathy with severe disc degeneration [J]. Spine， 2006(12)：1327-1331.

[8] 祁文，唐晓菊，刘汝专,等.手术治疗急性无骨折脱位型颈髓损伤的回顾性分析[J].中国矫形外科杂志， 2011(9)：1507-1509.

(2016-04-14收稿，2016-06-05修回)

中文编辑： 周凌； 英文编辑： 刘华

*[基金项目]贵州省科技合作计划项目[黔科合LH字(2014)7149]

[中图分类号]R683.2

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)07-0829-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.07.021

Comparison of Clinical Effect of Anterior Cervical Surgery and Non-Surgical Treatment in Patients with Type I SCIWORA

YANG Leiluo, LI Qing, PENG Wuxun, WANG Chunqing, PAN Ting, XIAO Zhengliang, AN Pingjiang

(DepartmentofOrthopedics,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To compare clinical effect of anterior cervical surgery and non-surgical treatment in adult patients with type I SCIWORA. Methods： 86 cases of patients with SCIWORA were divided to two groups, of whom 62 cases went to surgery group and 24 cases went to non-surgical group. JOA score was adopted to evaluate recovery of spinal cord function 2 weeks, 4 weeks, 3 months, 6 months and 1 year after corresponding treatment in the two group. ASIA was adopted to evaluate recovery of neurological function in both groups after 1 year of treatment. Results: JOA score of two groups were significantly different 4 weeks, 3 months, 6 months and 1 year after treatment (P<0.05), and the recovery rates of spinal cord function in surgery group was better than those in non-surgical group. ASIA score of two groups was significantly different after 1 year of treatment (P<0.05), and the recovery rates of neurological function in surgery group were better than those in non-surgical group. Conclusion: The recovery in spinal cord function and neurological function is good after anterior cervical surgery in patients with type I SCIWORA. Anterior cervical surgery is worthy of further application in clinic.

[Key words]spine cord injuries; surgical procedures, operative; follow up; nerve function

**通信作者 E-mail:liq168@163.com

网络出版时间：2016-07-17网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160717.1318.048.html