张艳（海南省澄迈县人民医院，海南澄迈571900）



研究慢性心力衰竭患者从医院到社区无缝隙护理管理模式的应用

张艳
（海南省澄迈县人民医院，海南澄迈571900）

【摘要】目的探讨慢性心力衰竭患者采取从医院到社区无缝隙护理管理模式的干预效果。方法将110例慢性心力衰竭患者随机平均分组为研究组与对照组。对照组采取医院内常规护理干预措施，研究组在此基础上实施从医院到社区无缝隙护理管理。结果研究组干预后服药依从性与自护行为得分均高于对照组（P<0.05或P< 0.01）。结论医院到社区无缝隙护理管理可以有效提高慢性心力衰竭患者服药的依从性，强化自护行为。

【关键词】慢性心力衰竭；医院；社区；无缝隙护理

近年来，随着我国老龄化问题的加剧，慢性心力衰竭的发生率也呈显著上升的趋势。研究指出，虽然多数慢性心力衰竭患者能在医院中得到有效的治疗与护理，但回到家庭、社区后疾病控制效果并不理想[1]。为此，我院于2012年12月~2014年12月收治的55例慢性心力衰竭患者实施了医院到社区无缝隙护理管理干预，收效肯定，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2012年12月~2014年12月我院收治的110例慢性心力衰竭患者作为研究对象，将其随机分组为研究组与对照组，各55例。入组标准：所有患者符合第7版《实用内科学》中的诊断标准，且经影像学检查证实；患者对本次研究知情，已签署同意书。排除标准：合并其他严重脏器疾病；精神疾病史或意识障碍；无法有效配合随访。研究组：男35例，女20例；年龄55~78岁年，平均（65.5±5.5）岁；病程3~8年，平均（4.5±2.2）年；NYHA心功能分级：Ⅳ级3例，Ⅲ级40例，Ⅱ级12例。对照组：男34例，女21例；年龄55~78岁年，平均（65.4±5.3）岁；病程3~8年，平均（4.4±2.3）年；NYHA心功能分级：Ⅳ级4例，Ⅲ级39例，Ⅱ级12例。在性别、年龄、病程与NYHA心功能分级比较中，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

对照组采取医院内常规护理干预措施，并于出院时给予健康指导，包括：饮食指导、用药指导、体重控制、疾病预防、运动指导、自我症状监测等，发放《慢性心力衰竭健康教育手册》。研究组在此基础上实施从医院到社区无缝隙护理管理，具体方法如下。

①首次家访。护理人员与患者预约成功后对其进行家庭访视，并给予护理评估。⑴监测患者的体质量变化、评估食盐用量、有无吸烟及饮酒、是否按时服药等；⑵通过6min步行测定评估患者心功能的变化；⑶评价患者对疾病知识的掌握情况；⑷评估患者社会支持体系；⑸评估患者的自护行为与能力；⑹安排家庭作业，包括：记录每天摄入的食盐量、称体质量、运动强度、不适症状等，并预防下次家访与电话随访时间。

②家庭干预。首次家访后的1年内，每3个月安排1次家访。⑴制定针对性的无缝隙管理方案，实施全方位的家庭干预措施。⑵指导患者严格遵医嘱用药，教其学会数脉搏，并讲解洋地黄类药物的功效与副作用表现；自我监测尿量、体质量、血压与电解质紊乱症状；⑶鼓励患者多摄入含钾的食物，且不宜在过晚时服用利尿剂，避免影响休息；⑷指导患者呼吸训练（3次/d，每组运动作20次），包括：缩唇呼吸、深呼吸法等；⑸根据患者心功能分级，制定针对性的康复方案，其中心功能Ⅳ级者应采取绝对卧床休息，并给予床上关节活动与被动运动锻炼（10min/次，4 次/d），Ⅲ级患者采取室内步行与床边步行锻炼（30min/次，2次/d），Ⅱ级患者采取室外步行锻炼（1000m/次，2次/d）；⑸指导患者少食多餐，避免摄入钠饮料、腌制品等，且每餐不宜过饱，控制食盐摄入量。

③电话追踪。每2周给予1次电话追踪随访，询问患者自我监测情况、遵医情况，并解答他们提出的问题，预防下次访视与门诊随访时间。

④门诊随访。每3个月进行1次门诊随访，监测患者的检验指标，并调节治疗方案，实现医院-社区间的协调与沟通。

1.3观察指标

随访1年，观察对比两组患者服药依从性与自护行为的变化。服药依从性采用NORISKY量表[2]进行评定，该量表由5个方向组成，每个方向有4个小选项，分值分别为1~4分，共计20分，分值越高说明依从性越佳。自护行为量表采用心力衰竭病人自护行为评估量表[3]进行评价，该表包括29个条目，每个条目为0~5分，共计145分，分值越高说明自护能力越佳。

1.4统计学处理

2结果

两组干预前服药依从性与自护行为得分对比差异无统计学意义（P>0.05）；研究组干预后服药依从性与自护行为得分均高于对照组（P<0.05或P< 0.01）。见表1。

表1　两组患者服药依从性与自护行为的变化

表1　两组患者服药依从性与自护行为的变化

注：与对照组干预后相比，服药依从性：t=3.523，P<0.05；自护能力：t=12.232，P<0.05。

组别研究组（n=55）对照组（n=55）时间干预前干预后干预前干预后服药依从性15.2±2.2 17.8±3.5 15.3±2.3 14.5±4.5自护行为65.2±17.5 92.5±12.5 65.5±16.8 65.8±10.5

3讨论

慢性心力衰竭是持续发生的心力衰竭状态，具有稳定、恶性或失代偿等变化。研究发现，由于慢性心力衰竭是一个缓慢、长期的病变过程，患者往往在出院回归社区后无法得到系统、持续的护理照顾，这使疾病的控制效果大打折扣[4]。为此，探讨一种有效的护理方案建立起医院与社区间的连接十分必要。

医院到社区无缝隙护理是一种新型的管理模式，是医院延伸式管理的重要实践与体现。该模式倡导对患者健康服务的断点进行连接，通过患者与医护人员间的良性沟通与互动，有效强化了治疗效果与自我管理能力。有学者研究指出，无缝隙护理保证了医院护理的完整性与持续性，不仅使护理服务更具人性化，同时满足了患者对现代护理服务的需求[5]。本文研究结果显示，研究组干预后服药依从性与自护行为得分均高于对照组（P<0.05或P< 0.01），这与部分结果一致[6]。可见，医院到社区无缝隙护理管理可以有效提高慢性心力衰竭患者服药的依从性，强化自护行为，适于临床应用。

总之，通过家访、电话跟踪、门诊随访等无缝隙护理管理干预，有效弥补了院外护理的空白，使患者可以获取到持续性、合理化的照护，适于推广。

参考文献

［1］黎慧莲,王利玲,叶小宁.慢性心力衰竭患者从医院到社区无缝隙护理管理模式的应用[J].社区医学杂志,2014,8(24):20-21.

［2］付晓萍,王怡君,彭幼清.慢性心力衰竭病人自我管理教育模式的研究进展[J].护理研究,2015,10(10):1153-1156.

［3］邵欣，李峥，孙红，等.慢性心力衰竭患者自我护理行为的调查研究[J].中华护理杂志，2010，4(7)752-754.

［4］妥丽.慢性心力衰竭的综合护理效果观察[J].临床医药文献电子杂志,2015,5(19):4017-4018.

［5］李巨元,周有华,谢华健.中心医院指导下的慢性心力衰竭患者社区管理模式效果探讨[J].临床荟萃,2015,2(7):762-764.

［6］李芳华,刘国杰,祁小红,等.老年慢性心力衰竭患者自我感受负担状况及其影响因素研究[J].护理学杂志,2015,10(19):14-16.