顾　斌　吴建永.浙江省肿瘤医院麻醉科，浙江杭州　30000；2.浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心，浙江杭州　30000



血液透析和腹膜透析患者肾移植后钙磷代谢变化研究

顾斌1吴建永2▲
1.浙江省肿瘤医院麻醉科，浙江杭州310000；2.浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心，浙江杭州310000

[摘要]目的观察比较血液透析和腹膜透析两种不同透析方式的患者肾脏移植后常见的钙磷代谢变化及不同的透析方式对肾脏移植后钙磷代谢的影响。方法回顾性地分析本中心从2006年9月～2009年1月之间收治的透析患者共计71例，其中血液透析患者31例，腹膜透析患者40例，观察所有患者肾脏移植后的血清总钙和无机磷的变化水平，观察时间为3年。分别比较两组患者肾脏移植前后血清钙磷水平的变化和两组患者肾移植后不同时间点血清钙磷水平的差异。结果对两组患者移植前和移植后6个月、12个月、36个月的eGFR、血清总钙和无机磷水平分别进行记录，发现两组患者的移植肾功能差异无统计学意义（P＞0.05）；血清总钙与肾脏移植前相比均有上升，无机磷均显著下降（P＜0.05）；肾脏移植后的各个时间点血清钙磷水平的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论血液透析和腹膜透析患者肾脏移植后血清总钙上升，无机磷下降。不同的透析方式在肾脏移植后对钙磷代谢的影响不大。

[关键词]肾脏移植；血液透析；腹膜透析；钙；无机磷

长期透析的终末期肾脏疾病患者中常伴随血清钙磷水平及钙磷代谢异常，产生一系列相关的临床症状。长期透析的患者在进行肾脏移植后其体内钙磷代谢的异常问题虽得到不同程度的改善，但仍有很大一部分患者在肾脏移植后其体内钙磷代谢的异常问题仍然持续存在。目前已有的相关研究显示，透析患者在进行肾脏移植后，即使手术后移植肾能发挥良好的功能，其机体内也存在着不同程度的钙磷代谢异常，并且不同的患者之间钙磷代谢的异常程度差异较大。研究认为长期透析的患者肾脏移植前的透析时间的长短与移植后钙磷代谢的异常程度存在一定的联系，目前为止，对于不同透析方式对肾脏移植后钙磷代谢异常的影响的相关研究甚少[1-3]。本研究主要探讨血液透析和腹膜透析的患者在肾脏移植后3年内常见的钙磷代谢变化以及不同的透析方式对肾脏移植后钙磷代谢的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2006年9月～2009年1月于我中心行肾脏移植手术成功患者共计375例，其中不包括有多器官移植和多次肾脏移植的患者。375例患者中术前未进行透析治疗而直接行肾移植的有7例，此7例患者不包括在本次研究中。余下患者中术前行血液透析治疗的有327例，行腹膜透析治疗的有41例。对两组患者肾脏移植术后3年内的钙磷代谢水平变化进行随访观察。327例血液透析的患者在随访的3年时间内，2例在肾脏移植后3年内死亡，7例移植肾功能失效，还有1例随访数据不完整，因此将余下的317例血液透析患者作为研究对象。按照统计学方法将317例血液透析的患者根据手术时间的先后顺序进行编号，选取为10的倍数编号的患者共计31例。41例腹膜透析患者中1例患者无随访数据，对余下40例腹膜透析患者进行资料分析。31例血液透析的患者进行肾脏移植手术时的平均年龄为（35±10）岁，其中女9例，男22例，所有的血液透析患者中活体供肾的患者有11例，尸体供肾的有20例，在肾脏移植手术前血液透析的平均时间为（401±75）d。肾脏的原发病1例为高血压性肾病，1例为梗阻性肾病，余下29例均为慢性肾小球肾炎。40例腹透患者进行肾脏移植手术时的平均年龄为（39±12）岁，其中女16例，男24例，所有腹透患者中活体供肾的患者有10例，尸体供肾的有30例，在肾脏移植手术前腹膜透析的平均时间为（364±44）d。肾脏的原发病1例为过敏性紫癜性肾炎，1例为抗GBM抗体肾炎，1例为高血压肾病，余下37例均为慢性肾小球肾炎。血液透析和腹膜透析两组患者肾脏移植前的年龄、性别、供肾来源、主要的原发疾病及移植前的透析时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2观察指标

观察并记录两组患者肾脏移植前及移植后钙磷代谢的变化情况，观察时间为3年。对患者肾脏移植前和移植后6个月、12个月、36个月的血清总钙和血清无机磷水平应用自动生化仪测定并记录，采用MDRD公式计算求出eGFR数据，评估移植肾功能。

1.3统计学处理

使用统计学软件SPSS16.0对数据进行处理和分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验及方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者肾脏移植后移植肾功能比较

两组患者在肾脏移植后各个时间点（移植后6个月、12个月、36个月）eGFR值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），据此评估两组患者肾脏移植后的肾功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组移植后不同时间点的eGFR值比较（x±s，mL/min）

2.2两组患者肾脏移植前后血清钙磷水平比较

在肾脏移植后的各个时间点（移植后6个月、12个月、36个月），两组患者的血清总钙均明显大于移植前的水平（P组内＜0.05）；两组患者的血清无机磷水平与移植前相比均显著下降（P组内＜0.01）。两组患者血清总钙和无机磷水平在肾脏移植前及移植后各个时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、3。

表2　两组不同时间点血清总钙水平比较（±s，mmol/L）

表2　两组不同时间点血清总钙水平比较（±s，mmol/L）

注：与移植前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

血液透析组腹膜透析组t组内t组间31 40 2.25±0.17 2.27±0.20 0.446 2.39±0.16**2.40±0.15*3.339 0.271 2.42±0.12**2.39±0.12*4.549 1.045 2.40±0.11**2.35±0.11*4.125 1.900组别　n　　移植前　6个月　12个月　36个月

表3　两组不同时间点血清无机磷水平比较（±s，mmol/L）

表3　两组不同时间点血清无机磷水平比较（±s，mmol/L）

注：与移植前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

血液透析组腹膜透析组t组内t组间31 40 1.68±0.39 1.56±0.45 1.180 1.06±0.15**1.09±0.20**12.525 0.697 1.05±0.13**1.09±0.19**12.867 1.003 1.01±0.17**1.11±0.24**12.956 1.967组别　n　　移植前　6个月　12个月　36个月

3　讨论

钙磷代谢异常是肾脏疾病患者中最常见的代谢异常之一。终末期的肾脏疾病患者的治疗方法中，与长期的血液透析和腹膜透析相比，肾移植后患者的生活质量和长期生存率都明显提高。肾脏移植在不同程度上纠正了长期透析患者的各种代谢异常问题。但是有研究认为透析患者在肾脏移植后，即使术后在移植肾功能良好的情况下，仍有一部分患者存在不同程度的钙磷代谢异常，较常见的表现为高钙和低磷[4]。

血清钙磷代谢的异常会使患者发生一系列的不良反应和临床症状。血清高钙会导致肾脏的钙质沉着症、心脑血管系统的血管钙化，从而影响肾功能，更严重者产生心脑血管的不良后果。低磷则主要会对体内细胞的能量代谢产生一系列的影响，因为磷的缺乏导致人体细胞内产生的三磷酸腺苷不足，最终影响神经、心血管、骨骼和肌肉在人体中的正常运作[5]。肾脏移植后发生钙磷代谢异常的患者常见临床症状表现为持续性的甲状旁腺功能亢进以及骨密度降低导致的骨质疏松的发生，严重的患者甚至发生无菌性的骨坏死[6，7]。

目前已有的研究表明，肾脏移植术后早期血清高钙的发生概率较高，进行肾脏移植手术的患者在移植术后3～6个月之间的血清钙的水平会达到一个最高值，而后相对趋于平稳，但仍高于正常水平[8，9]。有报道称，患者在肾脏移植术后早期发生低磷的代谢异常现象的概率甚至大于90%，低磷一般常见于肾移植术后的1年内，然而有部分患者在肾脏移植术后的10年内仍存在持续的低磷血症[10-12]。

本次临床研究观察时间为肾脏移植术后3年，我们发现肾脏移植后血清钙水平较移植前上升，血清无机磷水平较移植前显著下降。据此我们推断肾脏移植后患者常见的钙磷代谢异常表现为高钙和低磷，与既往已有的研究结果相符。

肾脏移植后患者高钙发生的原因主要与移植后甲状旁腺功能的亢进有关[9]。而低磷发生则被认为与肾脏移植后甲状旁腺功能亢进、人成纤维细胞生长因子（Human fibroblast growth factor-23，FGF-23）增高以及免疫抑制剂的副作用导致肾小管对磷的重吸收障碍有关[13]。

血液透析和腹膜透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的有效手段。之前的研究结果显示，患者肾脏移植前的钙磷代谢水平、移植前透析时间均对肾脏移植后钙磷代谢情况有一定程度的影响[1-3，14，15]。本次研究中血液透析和腹膜透析患者在年龄、性别、肾脏移植前的透析时间、透析前的钙磷水平均无显著性差异。同时为了排除移植肾功能对移植后钙磷代谢的可能影响，本研究的两组患者在肾脏移植后移植肾功能方面比较无显著性差异。我们发现不同透析方式的患者血清钙磷水平在移植后3年内相比均无显著性差异。据此，我们认为透析方式的不同对肾脏移植后钙磷代谢的影响不大。

综上所述，透析患者肾脏移植后血清总钙较移植前相比上升，血清无机磷较移植前下降。透析患者肾脏移植后比较常见的钙磷代谢异常表现为高钙和低磷。不同的透析方式不影响肾脏移植后的钙磷代谢，但是鉴于本次研究中病例数较少，对于不同透析方式对肾脏移植患者的常见钙磷代谢的影响研究，还需要更多的实例去论证。

[参考文献]

[1] Guzzo I，Di Zazzo G，Laurenzi C，et al．Parathyroid hormone levels in long－term renal transplant children and adolescents[J]．Pediatr Nephrol，2011，26（11）：2051－2057．

[2] Goransson LG，Bergrem H．Renal transplant and secondary hyperparathyroidism[J]．Scand J Urol Nephrol，2007，41 （6）：553－557．

[3] Marcen R，Ponte B，Rodriguez－Mendiola N，et al．Secondary hyperparathyroidism after kidney transplantation：A cross－sectional study[J]．Transplant Proc，2009，41（6）：2391－2393．

[4] Evenepoel P．Recovery versus persistence of disordered mineral metabolism in kidney transplant recipients [J]．Semin Nephrol，2013，33（2）：191－203．

[5] Amanzadeh J，Reilly RF．Hypophosphatemia：An evidencebased approach to its clinical consequences and management[J]．Nat Clin Pract Nephrol，2006，2（3）：136－148．

[6] Rathi M，Kumar D，Bhadada SK，et al．Sequential changes in bone biochemical parameters and bone mineral density after renal transplant[J]．Saudi J Kidney Dis Transpl，2015，26（4）：671－677．

[7] Savaj S，Ghods FJ．Vitamin D，parathyroid hormone，and bone mineral density status in kidney transplant recipients[J]．Iran J Kidney Dis，2012，6（4）：295－299．

[8] Evenepoel P，Van Den Bergh B，Naesens M，et al．Calcium metabolism in the early posttransplantation period[J]．Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（3）：665－672．

[9] Evenepoel P．Calcium metabolism in the early post－transplant period[J]．Minerva Urol Nefrol，2011，63（1）：89－99．

[10] Evenepoel P，Claes K，Kuypers D，et al．Natural history of parathyroid function and calcium metabolism after kidney transplantation：A single－centre study[J]．Nephrol Dial Transplant，2004，19（5）：1281－1287．

[11] Levi M．Post－transplant hypophosphatemia[J]．Kidney Int，2001，59（6）：2377－2387．

[12] Felsenfeld AJ，Gutman RA，Drezner M，et al．Hypophosphatemia in long－term renal transplant recipients：Effects on bone histology and 1，25－dihydroxycholecalciferol[J]．Miner Electrolyte Metab，1986，12（5－6）：333－341．

[13] Amanzadeh J，Reilly RF，Jr．Hypophosphatemia：An evidence－based approach to its clinical consequences and management[J]．Nat Clin Pract Nephrol，2006，2（3）：136－148．

[14] Pabico RC，McKenna BA．Metabolic problems in renal transplant patients．Persistent hyperparathyroidism and hypophosphatemia：Effects of intravenous calcium infusion[J]．Transplant Proc，1988，20（1 Suppl 1）：438－442．

[15] Farrington K，Varghese Z，Newman SP，et al．Dissociation of absorptions of calcium and phosphate after successful cadaveric renal transplantation[J]．Br Med J，1979，1（6165）：712－714．

The common changes and differences of calcium and phosphorus metabolism in hemodialysis and peritoneal dialysis patients after renal transplantation

GU Bin1WU Jianyong2
1.Department of Anesthesiology, Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou 310000, China; 2.Kidney Disease Center, the First Affiliated Hospital of College of Medicine in Zhejiang University, Hangzhou 310000, China

[Abstract]Objective To observe the common changes and differences of calcium and phosphorus metabolism in hemodialysis and peritoneal dialysis patients after renal transplantation. Methods A total number of 71 patients that 31 cases of hemodialysis and 40 cases of peritoneal dialysis were selected from September 2006 to January 2009. The observation time was 3 years. The common changes and differences of calcium and inorganic between the two groups before and after renal transplantation at different times were compared. Results The serum calcium and inorganic phosphorus level before transplantation and in the sixth months, twelfth months and thirty-sixth months after transplantation were recorded. The eGFR after transplantation was recorded and was not significant different between two groups(P＞0.05). The total serum calcium was higher and the inorganic phosphorus was lower compared with pre-transplantation in the two groups (P＜0.05). The serum calcium and inorganic phosphorus level between the two groups at all times points before and after transplantation were not significant (P＞0.05). Conclusion The serum calcium is higher after renal transplantation and inorganic phosphorus is lower in both hemodialysis and peritoneal dialysis groups. The different ways of dialysis do not affect calcium and phosphorus metabolism after renal transplantation.

[Key words]Renal transplantation; Hemodialysis; Peritoneal dialysis; Calcium; Inorganic phosphorus

[中图分类号]R459.5

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）03-0083-03

[基金项目]浙江省自然科学基金项目（LY13H160025）▲通讯作者

收稿日期：（2015－09－10）