李川+丛玉玺+滕艳

【摘要】 腹膜透析正在逐步变成终末期肾脏病治疗的首选方案， 透析管路的重要性对于腹膜透析不言而喻。腹膜透析管路破裂发生率虽然较低， 但一旦发生， 极易对患者造成重大损伤， 且重新置管对患者损伤极大。本文对3例腹膜透析管路破裂患者的资料详细评估后， 均采取了非手术重置管的保守处置， 3例患者预后良好， 腹膜透析正常。

【关键词】 腹膜透析；导管破裂 ；保守处理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.154

腹膜透析作为终末期肾病的有效肾脏替代疗法之一， 因其安全、便捷、有效保护残余肾功能等特点， 正在逐步变成终末期肾脏病治疗的首选方案[1]。透析管路作为维持腹膜透析的生命通道， 其重要性不言而喻， 一旦发生严重导管相关并发症， 轻则手术拔管， 重则患者将无法继续腹膜透析治疗。无论哪种后果均会对患者产生严重伤害。2011～2016年本科随访患者中共发生3例腹膜透析管路破裂（非外短管）， 通过评估、与患者沟通后， 采取保守处理， 腹膜透析导管均得以保留， 未再次置管， 且均未发生导管相关感染、腹膜炎等并发症， 特报告如下。

1 病例资料

病例1：女， 78岁， 腹膜透析1年余， 独居， 双眼矫正视力尚可， 能独立完成腹膜透析操作， 规律随访约每1～3个月

1次。因试图使用曲别针直接固定透析管路， 造成透析导管体外段远端（距体表13 cm）破裂。接到电话咨询后， 值班医生嘱咐患者立即使用蓝夹子于腹膜透析管路近体端闭锁， 无菌纱布覆盖破裂处， 患者随即来院就诊。来院后完善腹膜透析液常规、生化检查未见腹膜炎相关改变。观察透析管路破裂段距离体表较远， 患者暂无腹膜炎体征， 且为高龄， 合并多种慢性病， 手术拔管、重新置管对患者创伤较大， 与患者及家属沟通后， 于处置室（紫外线消毒30 min）， 使用无菌剪刀距破裂部位1 cm近心端处， 光滑剪断腹膜透析导管， 重新连接钛金属头， 钛金属头碘伏液浸泡30 min。此后更换体外短管， 全程无菌操作。处置完毕后， 口服盐酸莫西沙星片400 mg， 1次/d， 连续3 d， 预防感染， 同时维持原透析方案规律透析治疗。患者无发热， 无腹痛， 无腹膜透析液浑浊， 复查腹透液常规、生化检查未见异常， 无腹膜炎发生， 继续腹膜透析治疗。

病例2：男， 58岁， 腹膜透析半年余， 夫妻同居， 双眼视力尚可， 能独立完成腹膜透析操作， 规律随访约每2个月1次。患者依从性较差， 对体外短管护理欠佳， 存在反复弯折、牵拉腹透管现象。值班医师接到电话咨询后， 第一时间嘱咐患者蓝夹子于腹膜透析导管近体端闭锁， 患者随即来院就诊。来院后完善腹膜透析液常规、生化检查未见腹膜炎相关改变。观察发现透析管路破裂段为透析导管体外段远端（距体表15 cm）， 患者无发热， 无腹痛， 无透析液浑浊。与患者及家属沟通后， 患者要求保守处理。与病例1相同处理流程， 但患者依从性较差， 全程配合欠佳。换管成功后， 给予盐酸莫西沙星片400 mg口服， 1次/d， 连续3 d， 预防感染， 维持原透析方案。观察患者无发热， 无腹透液浑浊， 无腹痛， 复查腹膜透析液常规、生化检查未见异常， 无腹膜炎发生， 继续腹膜透析治疗。

病例3：女， 75岁， 腹膜透析1年余， 独居， 双眼矫正视力欠佳， 保姆辅助完成腹膜透析操作， 规律随访约每2～3个月 1次。患者独自腹膜透析操作时， 因使用剪刀于腹膜透析管路附近剪纱布， 造成透析导管体外段远端（距体表10 cm）破裂。电话嘱咐患者立即使用蓝夹子于腹膜透析导管近体端闭锁， 无菌纱布覆盖破裂处， 来院后观察破裂处距离体表较近， 保守处理能造成腹膜透析管路体外段过短， 对后期腹膜透析带来不便及导管相关感染、外口感染、外纶涤环（cuff）脱出等并发症。与患者及家属沟通后， 患者拒绝拔管、再次置管， 要求保守处置。处理流程与病例1、病例2相同， 换管后口服盐酸莫西沙星片， 400 mg， 1次/d， 预防感染， 1周后复查腹膜透析也常规、生化检查未见异常， 无发热、腹痛、腹透液浑浊等腹膜炎症状， 继续腹膜透析治疗。

2 治疗过程分析

3例病例的操作全程为无菌操作， 处置室提前紫外线消毒。病例处理过程可归纳如下。

2. 1 蓝夹子闭锁破裂管路近心端、纱布覆盖破裂处， 尽快就医：第一时间利用患者手头现有工具关闭透析管路， 封闭开放的腹腔环境， 降低感染可能， 预防远期并发症。尽快就医， 减少破裂管路暴露时间， 降低感染发生率。

2. 2 治疗前评估， 同时留取腹透液标本：充分评估管路破裂部位、程度， 透析管路距离体表较远端时， 适合保守处置。见图1。评估患者状态。评估是否已存在感染， 同患者积极沟通， 为后续治疗方案制定提供依据。

2. 3 无菌剪距离破裂1 cm近心端处光滑剪断， 重新连接钛金属头：保证切口光滑， 避免细菌定植， 同时可保证钛金属头连接紧密。距离破裂处1 cm近心端处剪断， 既充分保留管路长度， 又预防已污染管路造成二次感染。

2. 4 标准换短管流程[2]：更换体外短管， 避免已污染管路造成2次感染。

2. 5 操作后口服抗生素预防感染， 定期随访、复查腹膜透析液， 观察是否存在相关并发症。

3 讨论

腹膜透析导管破裂是腹膜透析少见但非常严重的并发症。常见导管破裂诱因有锐器直接损伤；腹膜透析管周围使用较高浓度含碘消毒剂[3]；外力扭转、牵拉腹膜透析管， 酒精、辐射等[4]；出口处使用莫匹罗星可引起腹膜透析管结构改变等[5]。可以看出3例病例都是腹膜透析管体外段破裂， 距体表距离为10～15 cm， 破裂原因分别为锐器损害、外力扭转、牵拉等。同时3例患者因种种原因， 对医嘱存在不同程度的执行力不够， 如高龄、独居、视力、依从性等， 这些也是造成透析管路破裂的间接原因。针对腹膜透析导管破裂， 国内也有少数报道， 处理办法有与上述病例类似的保留管路的保守处理[6]， 也有拔管、重置管处理的[7]， 在腹膜透析不断发展中， 出现一部分病例， 开始尝试管路修补的方法来处理腹膜透析管路破裂， 以避免重新置管[8， 9]， 不管哪种方法都有其优缺点， 同时都需要远期观察， 验证其有效性， 及相关并发症。

保守治疗的优点：与手术重置管相比， 保守治疗可保留原管路， 对患者影响小， 费用低， 患者接受度高；对操作环境、人员资质要求低， 可在第一时间处置， 避免腹腔长时间暴露造成严重感染， 甚至对腹膜功能造成影响， 进而使患者无法继续腹膜透析；3例病例均预后良好， 无严重并发症发生， 到目前为止都正常腹膜透析治疗中。

保守治疗的缺点：剪断破裂腹膜透析管路后， 腹膜透析管体外段长度缩短， 活动度有所下降， 更容易受牵拉、扭转影响， 甚至造成外cuff脱出；保守处置因其简单、低廉， 反而容易给依从性差的患者造成错误暗示， 对后期执行医嘱力度下降；因导管破裂， 保守处置后， 已污染的管路存在造成二次污染的可能。

防患于未然：腹膜透析是居家治疗， 由患者独立操作， 这既是其优势， 也是其容易发生意外的诱因。对此， 作者除了对新患者进行教育、培训外， 也应加强对老患者的宣教、再教育工作， 制定定期培训及考核计划。针对高龄、低学历、视力欠佳、动手能力差、独居、依从性差的患者， 尤其要重视反复培训及考核的重要性。根据具体情况， 制定家访计划， 上门实地评估患者透析环境， 分析透析习惯， 发现问题， 及时纠正。同时， 根据目前已发生的腹膜透析管路破裂的病例及处理过程， 制定应急预案， 远期观察该类患者有无相关并发症， 反复考证保守处置的安全性、可行性， 为尿毒症患者的安全透析保驾护航。

参考文献

[1] 汪涛， 叶任高. 腹膜透析应作为肾脏病替代治疗的首选方法. 中国中西医结合肾病杂志， 2002（3）：127-129.

[2] 陈香美. 腹膜透析标准操作规程（2010）. 北京： 人民军医出版社， 2011： 101-160.

[3] Guiserix J. Spontaneous rupture of peritoneal catheters. Nephron， 1997， 75（1）：100.

[4] Agarwal S， Gandhi M， Kashyap R， et al. Spontaneous rupture of a silicone peritoneal dialysis catheter presenting outflow failure and peritonitis. Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis， 2011， 31（2）：204-206.

[5] Khandelwal M， Bailey S， Izatt S， et al. Structural changes in silicon rubber peritoneal dialysis catheters in patients using mupirocin at the exit site. International Journal of Artificial Organs， 2003， 26（10）：913-917.

[6] 王清华. 腹膜透析导管破裂漏液的护理体会. 大家健康（学术版）， 2014（22）：236.

[7] 郄淑文， 陈爽， 杨霞， 等. 腹膜透析管破裂致腹膜炎1例的护理. 全科护理， 2015（17）：1691-1692.

[8] 卫志锋， 李多， 郭丽峰， 等. 腹膜透析管漏液处理方法. 实用医学杂志， 2011（23）：4341.

[9] 符晓， 朱笑萍， 彭佑铭， 等. 腹透管修补1例. 中南大学学报（医学版）， 2006， 31（1）：146.

[收稿日期：2016-09-09]