熊学辉　翟丹霞

438000　湖北省黄冈市中心医院神经外科



·论著·

不同类型脑卒中与血脂的关系及相互影响

熊学辉翟丹霞

438000湖北省黄冈市中心医院神经外科

【摘要】目的调查不同类型脑卒中与血脂的关系，以及血脂对不同类型卒中的影响差异。方法收集2011年1月至2015年1月神经内科与神经外科脑卒中住院患者的一般信息和血脂资料，患者均处于发病7 d内的急性期，总卒中组共1 882例，其中脑梗死组1 022例、脑出血组609例，蛛网膜下腔出血组251例，同时收集了1 495例同期无卒中史的门诊体检人员一般信息和血脂资料作为对照组。进一步将脑梗死组患者血脂资料与脑出血组进行比较，研究血脂对这两种卒中影响的异同。结果总卒中、脑梗死、脑出血患者平均血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)浓度与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，脑梗死组患者与脑出血组差异有统计学意义(P<0.01)，经多因素logistic 分析，TC≥6.19 mmol/L时总卒中、脑梗死者的相关危险分别为1.788(P<0.01)、1.801(P<0.01)，脑梗死对比脑出血的危险比为1.702(P<0.05)；TG与总卒中、脑梗死及脑出血均无相关性，但TG≥2.27 mmol/L 时，脑梗死对比脑出血的危险比为1.427(P<0.05)；HDL-C<1.04 mmol/L者总卒中、脑梗死的相关危险分别为1.523(P<0.01)、1.801(P<0.01)，脑梗死对比脑出血的危险比为1.566(P<0.01)；LDL-C≥4.14 mmol/L 者总卒中、脑出血的相关危险分别为0.644(P<0.01)、0.404(P=0.01)。结论血清TC、TG、HDL-C、LDL-C浓度与脑出血及蛛网膜下腔出血均无相关，血清TC与总卒中、脑梗死呈明显正相关，当TC≥6.19 mmol/L 时发生脑梗死的风险高于脑出血；当TG≥2.27 mmol/L 时发生脑梗死的风险高于脑出血；当HDL-C<1.04 mmol/L 时发生脑梗死的风险高于脑出血；LDL-C与总卒中、脑出血呈明显负相关。

【关键词】脑卒中；脑梗死；脑出血；蛛网膜下腔出血；血脂

脑卒中是一组由于脑血管病变导致脑局部血液循环障碍，从而引起急性脑功能缺损的疾病，症状持续时间应至少>24 h，临床将脑卒中分为脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血。近年来流行病学资料表明，脑卒中在全球人口死因排行榜上名列第二，而85%脑卒中发生在中低等收入的发展中国家[1]。脑卒中的治疗效果相当有限，且由于发病急、病情进展快，很多患者未能得到及时治疗，因此，脑卒中的预防极为重要，近年来预防卒中的发生受到极大关注。脑卒中预防主要是针对卒中的危险因素进行干预，降低脑卒中的发病率，因此研究脑卒中的危险因素对脑卒中具有重要意义[2]。随着社会生活水平的发展，高脂肪含量食物的大量摄入，人群血脂水平逐年升高，因此有关血脂对脑卒中影响的研究也愈加迫切。故而，本文研究调查不同类型脑卒中与血脂的关系，以及血脂对不同类型卒中的影响差异。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2011年1月至2015年1月入住神经内科及神经外科治疗且符合病例纳入标准的急性脑卒中患者为研究对象。分为脑梗死、脑出血与蛛网膜下腔出血3组，并以无卒中史的门诊体检人员作为正常对照组。对所有患者及无卒中史的门诊体检人员一般信息及血脂资料进行采集登记，总卒中组1 882例，其中脑梗死组1 022例、脑出血组609例，蛛网膜下腔出血组251例，对每个患病组及其相应的对照组进行统计学比较。最后将脑梗死组患者血脂资料与脑出血组进行比较，研究血脂对这两种卒中的影响。

1.2诊断标准

1.2.1脑卒中诊断标准:参考2005年中国脑血管病防治指南，即急性起病，症状和体征符合脑血管疾病的特点，并经头颅MRI/CT 证实，且影像学病灶部位与临床症状、体征相符。

1.2.2血脂异常诊断标准：参照2007 年发表的中国成人血脂异常防治指南，即血清TC 浓度≥6.19 mmol/L、血清TG 浓度≥2.27 mmol/L、血清HDL-C 浓度<1.04 mmol/L、血清LDL-C 浓度≥4.14 mmol/L，以上四项指标中任何一项指标异常即被定为血脂异常。

2结果

2.1一般资料脑卒中患者共1 882例，平均年龄(60.39±13.84)岁，男女比例为1.38∶1；体检人群血脂资料共1 495例(对照组)，平均年龄(60.16±13.66)岁，男女比例为1.56∶1；二者年龄及性别比差异无统计学意义(P>0.05)。其中脑梗死组1 022例，平均年龄(64.24±13.12)岁，男女比例1.63∶1，对照1组709例，平均年龄(64.39±13.02)岁；男女比例 1.78∶1；二者年龄及性别比差异无统计学意义(P>0.05)。脑出血609例，平均年龄(57.37±13.39)岁，男女比例为1.70∶1；与其相应的对照2组610例，平均年龄(57.65±13.19)岁；男女比例1.56∶1，二者年龄及性别比差异无统计学意义(P>0.05)。蛛网膜下腔出血251例，平均年龄(52.01±12.17)岁；男女比例0.75∶1，与其相应的对照3组176例，平均年龄(51.51±11.72)岁；男女比例0.89∶1，二者年龄及性别比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2脑卒中各类型构成分布

2.2.1脑卒中各类型构成分布:脑卒中住院病例1 882 例，脑梗死1 022例，占总卒中的54.30%，脑出血与蛛网膜下腔出血分别为609、251 例，各占总卒中的32.36%、13.34%，后两者加起来尚不足总卒中的一半，可知缺血性卒中的发病率高于出血性卒中。

2.2.2脑卒中各类型年龄分布:总卒中的平均年龄为(60.39±13.84)岁，年龄分布近似呈一椭圆形，中间“胖”，两头“瘦”。其中脑梗死组患者平均年龄(64.24±13.12) 岁，以60～79岁组人数最多，有608例；其次为40～59岁组，有256例；且高于80岁的极高年龄组患病数(102例)和40岁以下的青年组患病数(56例)。脑出血组患者平均年龄(57.37±13.39)岁， 40～59岁人数最多，有313例；其次为60～79岁组，有138例；而极高龄患者数(70例)低于青年患者数(88例)。蛛网膜下腔出血组年龄分布与脑出血组相似，但是其极高龄组患者比例很低，仅为2%(5例)，因此其平均年龄也较脑出血低，为(52.01±12.17)岁。

2.2.3脑卒中各类型性别分布:总脑卒中男性比例为59.72%(1124例)，明显高于女性的40.18%(758例)，男女比例为 1.38∶1。在其三种亚型中，脑梗死与脑出血的男女比例也呈男高女低的特点，男性比例分布分别为 61.84%(632例)、63.05%(384例)，男女比例分别为1.63∶1、1.70∶1；唯有蛛网膜下腔出血患者男性比例低于女性，仅占43.03%(108例)，男女比例为 0.75∶1。

2.3脑卒中各类型血脂比较

2.3.1总卒中组与对照组血脂比较：总卒中组共计有1 882 例患者，对照组1 495例，年龄及性别比差异无统计学意义(P>0.05)。总卒中组血清TG浓度高于对照组，而血清TC、HDL-C、LDL-C浓度则低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步行二分类多因素logistic分析，对对照组赋值“0”，总卒中组赋值“1”，将年龄、性别、TC、TG、HDL-C、LDL-C均纳入自变量，经分析后TC、TG、HDL-C、LDL-C均进入模型，P<0.01。TC≥6.19 mmol/L、HDL-C<1.04 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L发生卒中的相关危险分别为1.788、1.523、0.644。见表1、2。

表1　总卒中组与对照组血脂比较　±s

表2　血脂对总卒中影响的logistic回归分析

2.3.2脑梗死组与对照1组血脂比较:脑梗死患者1 022 例，对照1组709例，二者年龄及性别比差异无统计学意义(P>0.05)。脑梗死组血TC、TG浓度均高于对照1组，而血清HDL-C、LDL-C浓度则低于对照1组，差异均有统计学意义(P<0.05)。为进一步明确各种血脂与脑梗死的危险相关度，进一步行二分类多因素logistic分析，对对照组赋值“0”，脑梗死赋值“1”，将年龄、性别、TC、TG、HDL-C、LDL-C均纳入自变量，经分析后进入模型的有TC、HDL-C，二者P值均<0.01。TC≥6.19 mmol/L、HDL-CTC≥6.19 mmol/L导致脑梗死的相关危险均为1.801。见表3、4。

表3脑梗死组与对照1组血脂比较

组别TCTGHDL-CLDL-C脑梗死组(n=1022)5.0±1.11.8±1.41.1±0.33.1±0.8对照1组(n=709)4.8±0.91.6±1.11.2±0.33.2±0.7 P值<0.05<0.01<0.01<0.05

表4　血脂对脑梗死影响的logistic回归分析

2.3.3脑出血组与对照2组血脂比较:收集脑出血患者609例，其对照2组610例，二者年龄及性别比差异无统计学意义(P>0.05)。脑出血组血清TC、TG、LDL-C浓度均低于对照2组，而血清HDL-C 浓度则高于对照2组，TG 与HDL-C二者差异无统计学意义(P>0.05)。进一步行二分类多因素logistic分析，对对照2组赋值“0”，脑出血赋值“1”，将年龄、性别、TC、TG、HDL-C、LDL-C 均纳入自变量，经分析后进入模型的仅有LDL-C，P=0.01。LDL-C≥4.14 mmol/L时发生脑出血的相关危险是0.404。见表5、6。

表5脑出血组与对照2组血脂比较

表6　血脂对脑出血影响的logistic回归分析

2.3.4蛛网膜下腔出血组与对照3组血脂比较:本次共收集了蛛网膜下腔出血251例，其对照3组176例，经独立样本t检验，二者年龄及性别比无明显差异(P>0.05)。各血脂平均浓度经独立t检验，2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。对其进行二分类多因素logistic 分析，同样发现无任何因素进入回归模型(P>0.05)。见表7。

表7　蛛网膜下腔出血组与对照3组血脂比较　±s

2.3.5脑梗死组与脑出血组血脂浓度比较:血清TC、TG、LDL-C浓度脑梗死组均明显高于脑出血组，而HDL-C浓度则低于脑出血组，差异有统计学意义(P<0.01)。为进一步明确各种血脂对2组卒中的影响强度，行二分类多因素logistic分析，对脑出血赋值“0”，脑梗死赋值“1”，将年龄、性别、TC、TG、HDL-C、LDL-C均纳入自变量，经分析后进入模型的有TC、TG、HDL-C，P<0.05或<0.01 。TC≥6.19 mmol/L 、TG≥2.27 mmol/L 、HDL-C<1.04 mmol/L时，脑出血对比脑梗死的危害比分别1.702、1.427、1.566。见表8、9。

表8　脑梗死组与脑出血组血脂比较　±s

表9　血脂对脑梗死组和脑出血组影响的logistic回归分析　±s

3讨论

脂蛋白可分为高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、乳糜微粒(CM)、脂蛋白(a)[Lp(a)]。HDL、LDL 所携带的胆固醇即为HDL 胆固醇(HDL-C)、LDL 胆固醇(LDL-C)。血脂异常包括血中TC、TG、LDL-C 升高或HDL-C 降低。脑卒中的发病与血脂关系密切，动脉粥样硬化(AS)是脑卒中的病理基础之一，而脂质代谢紊乱与AS 的发生密切相关，不同类别的血脂对脑卒中影响也不同[3]。

目前研究普遍认为TC与卒中呈“J”或“U”型相关，即高TC血症增加缺血性脑卒中的发病危险，但TC与出血性脑卒中可能无相关或呈负相关[4-6]。血清中TC 浓度增高，明显增加缺血性卒中的风险，主要因为其易使胆固醇在动脉内膜蓄积，引起动脉粥样硬化，同时高胆固醇血症可降低纤溶系统活性，增加血液黏稠度，促发血栓形成。本实验结果支持“J”型相关理论，血清TC浓度与总卒中、脑梗死的发生呈明显正相关，RR值分为1.788(95%CI：1.266～2.525， P<0.01)，1.801(95%CI：1.165～2.785， P<0.01)，且TC≥6.19 mmol/L者发生脑梗死的风险高于脑出血，其危险比为1.702(95%CI：1.022～2.836，P<0.05)，而TC 与出血性卒无相关。但是很多大型临床试验结果显示TC 与脑卒中呈“U”型相关[7]。TC与脑出血存在负相关的机制还不十分清楚，目前考虑与以下两方面有关，一方面TC下降使血管壁透通性增高，有利于血浆成分渗入内膜，导致弹力层及内膜胶原纤维溶解和中膜平滑肌的消失，继而局部血管扩张形成动脉瘤，血压升高使之破裂出血，另一方面，TC是红细胞膜的重要组成部分，当TC下降，细胞膜脆性增加易破坏。此外还有些研究显示TC 与总卒中及各类型卒中之间均无相关性[8]。本试验未发现TG 与卒中之间的相关性，但是实验结果显示TG对脑梗死和脑卒中作用强度存在差异，其导致脑梗死的危险是脑出血的1.427倍。国内一项研究显示也提示TG可能对脑梗死的影响更大，其研究显示，TG在1.70～ 2.25 mmol/L 和TG≥2.26 mmol/L 作用于脑梗死的风险强度是脑出血的1.66 和2.30 倍[9]。

HDL-C 被称为“好血脂”,其可抗动脉粥样硬化形成，被认为是卒中的重要保护因素。HDL 的作用主要是逆转运胆固醇，将动脉壁中多余的胆固醇转运至肝脏，可以减少脂质在血管壁的沉积；其次，HDL-C 还具有抗氧化、抗炎、保护血管内皮、抗血小板聚集等作用[10]。大多流行病学研究及临床实验均证实血清HDL 的水平与卒中风险呈负相关[11]。本研究显示HDL-C 降低可使脑梗死发生风险增加1.8倍，总卒中发生风险增加1.5倍，可见HDL-C 对脑梗死和总卒中均具有保护性作用，且HDL-C<1.04 mmol/L 时对脑梗死带来的风险高于脑出血。

LDL-C 与TC 的含量呈平行关系，约占TC 的70%。LDL-C通过血管内皮进入血管壁内，并被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬细胞吞噬将Ox-LDL形成泡沫细胞，泡沫细胞的不断增多、融合，形成了动脉硬化斑块的脂质核心[11]。同时，泡沫细胞在内皮下聚集形成脂纹，脂纹进一步发展为纤维斑块，纤维斑块经过钙化、坏死、出血、溃疡或血栓形成而成为复杂病变[12]。本研究并未发现LDL-C与脑梗死存在相关性，但是LDL-C升高降低了脑出血及总卒中发生的风险。

综上所述，本研究提示脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血在血脂代谢方面存在差异。原因可能是彼此有着不同的病理基础，脑梗死的病理改变主要是与高脂血症密切相关的动脉粥样硬化，而出血性卒中的病理改变主要是高血压性动脉硬化，表现为小动脉变性、坏死、中层平滑肌丢失，微动脉瘤形成以至破裂出血，但这一病理基础还不能完全解释临床研究结果，目前的临床研究除发现HDL-C 是卒中发病的保护因素，其降低能够显著、独立的增加卒中发病风险，但关于TC、TG、LDL-C与卒中的关系却无一致的定论。因此，作者考虑血脂可能还通过其它更多种途径影响卒中的发生，关于血脂与卒中的关系，仍需要更多病理生理，甚至是分子水平的研究，才能得出更为确切的答案。

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Correlation between different types of cerebral apoplexy and blood lipids as well as the effects of blood lipids on different types of cerebral apoplexy

XIONGXuehui,ZHAIDanxia.

DepartmentofNeurosurgery,CentralHospitalofHuanggangCity,Hubei,Huanggang438000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlation between different types of cerebral apoplexy and blood lipids as well as the effects of blood lipids on different types of cerebral apoplexy.MethodsThe data including general information and blood fat levels of patients with cerebral apoplexy who were hospitalized in Department of Neurology and Department of Neurosurgery of our hospital from January 2011 to January 2015 were collected,all the patients were within 7 days of acute phase after development of disease in which there were 1882 cases of total stroke (total stroke group), 1 022 cases of cerebral infarction (CI group),609 cases of intracranial hemorrhage (ICH group),251 cases of subarachnoid hemorrhage (SAH group),besides,1 495 healthy subjects were served as control group.The data of all the subjects were analyzed and compared among the 5 groups,and the effects of blood fat on different types of cerebral apoplexy were analyzed.ResultsThere were significant differences in the serum levels of total cholesterol (TC), trigalloyl glycerol (TG),HDL-C,LDL-C between total stroke group,CI group,ICH group and control group (P<0.05),moreover, There were significant differences between CI group and ICH group (P<0.01). The multiple factor logistic analysis showed that in TC≥6.19mmol/L,the relative risk in stroke group and CI group was 1.788,1.801,respectively (P<0.01). The risk ratio of CI vs ICH was 1.702 (P<0.05). The serum levels of TG were not correlated to total stroke, CI,ICH, however, in TG≥2.27mmol/L,the risk ratio of CI vs ICH was 1.427 (P<0.05). In HDL-C<1.04mmol/L,the relative risk in total stroke group, CI group was 1.523,1.801,respectively (P<0.01),and the risk ratio of CI vs ICH was 1.566 (P<0.01). In LDL-C≥4.14mmol/L,the relative risk in total stroke group,ICH group was 0.644,0.404,respectively (P<0.05).ConclusionThe serum levels of TC,TG, HDL-C,LDL-C are not correlated to ICH and SAH,however,which are positively related with total stroke and CI. In TC≥6.19mmol/L,the risk of occurrence of CI is higher than that of ICH;in TG≥2.27mmol/L or in HDL-C<1.04mmol/L, the risk of occurrence of CI is higher than that of ICH.Moreover LDL-C is negatively correlated to total stroke and ICH.

【Key words】cerebral apoplexy; cerebral infarction; intracranial hemorrhage;subarachnoid hemorrhage;blood fat

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.009

【中图分类号】R 255.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)11-1632-04

(收稿日期：2015-10-17)