妊娠特有疾病继发眼底病变的临床特点

2016-06-18陈秀英单志明任凤杰王伟杨旭侯雪晶

河北医药 2016年11期

关键词：妊娠期高血压疾病妊娠期糖尿病

陈秀英　单志明　任凤杰　王伟　杨旭　侯雪晶

066000　河北省秦皇岛市第一医院产科(陈秀英、杨旭、侯雪晶)，眼科(单志明、任凤杰、王伟)

·论著·

妊娠特有疾病继发眼底病变的临床特点

陈秀英单志明任凤杰王伟杨旭侯雪晶

066000河北省秦皇岛市第一医院产科(陈秀英、杨旭、侯雪晶)，眼科(单志明、任凤杰、王伟)

【摘要】目的观察妊娠特有疾病:妊娠高血压综合征(PIH)、妊娠期糖尿病(GDM)继发眼底病变的临床特点。方法回顾性分析PIH、GDM 239例,因眼部症状经眼科会诊，彩色眼底照相、光学相干断层扫描(OCT)检查的临床资料。其中PIH 126例，252只眼；GDM 113例，226只眼。全部病例均行双眼常规，视力、眼压、裂隙灯显微镜检查。结果全部病例均表现为视物模糊、视力下降。视力0.01～0.8，平均0.5。彩色眼底照相、OCT发现不同程度眼底病变。PIH 126例，252只眼眼底病变中一级64例，128只眼，占50.79%。二、三级62例，124只眼，占49.21%。OCT发现视网膜出血、渗出68只眼，占26.98%。神经上皮脱离172只眼，占68.25%。椭圆体层消失202只眼，占80.15%。视盘水肿82只眼，占32.54%； GDM 113例，226只眼眼底病变中Ⅰ期32例，64只眼，占28.32%。Ⅱ期61例，122只眼，占53.98%。Ⅲ、Ⅳ期20例，40只眼，占17.70%。OCT发现视网膜出血、渗出202只眼，占89.38%。弥漫黄斑水肿、囊样水肿200只眼，占88.49%。结论PIH与GDM同为妊娠特有疾病，均可导致孕妇眼底病变而影响视功能。PIH椭圆体层受损严重。GDM黄斑水肿普遍存在。PIH的三级，GDM的Ⅲ、Ⅳ期，对视功能损害较严重。因此，PIH与GDM眼底病变的筛查工作,应引起产科与眼科医师的足够重视，积极采取措施，防止视功能永久性损害。

【关键词】妊娠期高血压疾病;妊娠期糖尿病;眼底病变

妊娠高血压综合征(PIH)与妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期特有疾病。多发生在妊娠晚期。临床表现为高血压、高血糖、蛋白尿、水肿，严重者有头痛、头晕、视物不清等自觉症状。多数孕妇会因视物不清就诊于眼科。眼底的改变与高血压、高血糖密切相关。因为全身唯一能直接观察到毛细血管的部位是眼底血管，直观反映体内器官小动脉情况的是视网膜小动脉。所以眼底变化成为反映PIH与GDM严重程度的一项重要参考指标[1]。为进一步阐明妊娠特有疾病PIH与GDM眼底病变临床特点，回顾性分析秦皇岛市第一医院产科2011年6月至2014年12月，因眼部症状经眼科会诊，行彩色眼底照相、光学相干断层扫描(OCT)检查病例239例,其中PIH 126例，252只眼。 GDM 113例，226只眼的临床资料相关特点报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集秦皇岛市第一医院产科2011年6月至2014年12月，因视物模糊、视力下降经眼科会诊病例239例的临床资料。孕妇年龄22～35岁，平均年龄29岁；妊娠32～40周，平均37周。239例中PIH 126例，252只眼。GDM 113例，226只眼。全部病例均行双眼常规，视力、眼压、裂隙灯显微镜检查。239例478只眼视力0.01～0.8，平均0.5。眼压均在正常范围。裂隙灯显微镜检查未见异常。

1.2方法239例均经眼科眼底病专业医生会诊。检查前双眼复方托吡咔胺散瞳。采用眼底照相机检查视网膜各象限并采集图像后，再行双眼OCT检查视盘及黄斑区，并将两种检查结果对照研究。

1.3检查设备眼底照相设备为日本产TOPCON-50X。以黄斑为中心，行50度眼底照相和视网膜各象限检查。眼底图像资料经眼底病专业医师记录、描述、诊断。OCT设备为德国蔡司公司生产Zeiss 3000 OCT扫描仪，由专职医师检查。采用“快速黄斑扫描”程序，对黄斑中心凹每隔30度进行线性扫描，获得6幅OCT图像。

1.4诊断标准

1.4.1PIH眼底病变分级：依据《眼底病诊断与治疗》分级方法将PIH眼底病变分为三级[2]。第一级：视网膜动脉功能性(痉挛性)狭窄。表现与高血压相同动静脉管径比超过1∶2；第二级：视网膜动脉硬化(器质性狭窄)。动静脉交叉处第一级交叉征；第三级：A级：局限性视网膜水肿、出血、渗出。B级：病变波及整个眼底，黄斑区星芒状渗出、视盘水肿。渗出性视网膜脱离。

1.4.2糖尿病视网膜病变(DR)分期：根据我国2014年11月最新DR分期标准[3]：Ⅰ期(轻度非增生期)，仅见毛细血管瘤样扩张。Ⅱ期(中度非增生期)，可见视网膜出血、硬渗和(或)棉絮斑。Ⅲ期(重度非增生期)，每象限视网膜内出血≥20个出血点，或至少2个象限已有明确的静脉串珠改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常，无明显特征的增生性DR。Ⅳ期(增生早期)，出血视网膜新生血管或视乳头新生血管，伴有视网膜前出血或玻璃体出血时称“高危增生型。”Ⅴ期(纤维增生期)，出现纤维膜，可伴有视网膜前出血或玻璃体出血。Ⅵ期(增生晚期)，牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角新生血管。

2结果

2.1患眼一般情况全部病例均表现为视物模糊、视力下降。视力0.01～0.8，平均0.5。彩色眼底照相、OCT发现均有不同程度眼底病变。

2.2PIH眼底病变与OCT结果PIH 126例，252只眼眼底病变中一级64例，128只眼，占50.79%。二级22例，44只眼，占17.46%。三级40例，80只眼，占31.74%。其中A级44只眼，视力高于0.1低于0.3，占55%。其中B级36只眼，视力均低于0.1，占45%。OCT发现视网膜出血、渗出68只眼，占26.98%。神经上皮脱离172只眼，占68.25%。椭圆体层消失202只眼，占80.15%。视盘水肿82只眼，占32.54%。见图1。

视盘鼻侧、黄斑下点状出血

黄斑颞侧点状出血

图1PIH患者的双眼底彩色图像：PIH眼底病变三级；双视盘边界尚可，视网膜斑片状水肿，动静脉比例1∶2

2.3GDM眼底病变与OCT结果GDM 113例，226只眼眼底病变中DRⅠ期64只眼，占28.32%。Ⅱ期122只眼，占48.41%。Ⅲ期24只眼，占10.62%。Ⅳ期16只眼，占7.08%。OCT发现视网膜出血、渗出202只眼，占89.38%。弥漫黄斑水肿128只眼，占56.64%。黄斑囊样水肿72只眼，占31.86%。Ⅲ、Ⅳ期20例，均为第二次妊娠。第一次即发生GDM，本次妊娠与第一次间隔3～6年，平均5年。全部病例无DRⅤ期、Ⅵ期病变发生。见图2。

后极视网膜点状出血、微动脉瘤、脂样渗出,视盘下新生血管小叶，黄斑下条索状视网膜前出血

盘周、颞下血管弓视网膜前出血，可见液平，鼻下视网膜点状出血、微动脉瘤

图2GDM患者的双眼底彩色图像：GDM眼底病变增殖型Ⅳ期

3讨论

PIH与GDM均发生于特殊群体——孕妇及特殊时期——妊娠晚期。两者的确切发病机制尚不明确[4,5]。且PIH与GDM却涉及产科、心血管科、糖尿病科、眼科等多学科。因此从宣教、监测、检查、会诊、治疗、随访等都相对欠缺。考虑母婴安全等因素，发病期间有些检查又受到限制。因此，关于PIH与GDM的临床相关资料少,这些疾病的相关报道也较少。

PIH与GDM眼底病变的病理生理改变与视网膜循环的自身调节特点相关。在正常视网膜循环中，由于自身调节保持血流相对稳定，当血压、血糖控制不良时，血管自身舒缩调节失常而出现病变，视网膜毛细血管狭窄，周细胞退行变性以及血视网膜屏障破坏导致毛细血管扩张、渗漏、内皮细胞增殖、管壁增厚、闭塞、小动脉纤维样坏死等一系列改变[6]。这些微血管病变既是造成孕妇视力下降的一种直接原因，也是反映孕妇病情严重程度以及对胎儿影响的一项重要指标。荧光素眼底血管造影(FFA)是视网膜血管病诊断的金标准，视网膜毛细血管的一些病变通过FFA可清晰显示[7]。但临床上为考虑胎儿及孕妇的安全，FFA检查时静脉注射荧光素钠可能发生的不良反应，孕妇行FFA检查受到限制[8]。利用彩色眼底照相与OCT检查不但可以清晰地记录眼底病变的不同期、不同级表现，视网膜各层间的变化，测量视网膜厚度的变化，而且无创、无痛、可重复多次进行检查，同一检查部位对比观察。并可作为临床诊断、观察病变程度及转归的重要指标[9]。

虽然PIH与GDM的发病机制不同，对眼科的影响亦不同，但二者常合并出现，且均可继发眼底病变。PIH与GDM彩色眼底照相也有诸多的相同表现：视网膜斑点状出血、絮状斑、脂样渗出、视网膜动脉硬化、黄斑水肿。不同表现：PIH视盘水肿、后极部视网膜浆液性脱离、黄斑区视网膜浆液性脱离、视网膜斑片状水肿发生于PIH眼底病变三级[10]。GDM视网膜微动脉瘤与出血点相间、环形脂样渗出、视网膜静脉节段状改变、视网膜新生血管、视网膜前出血或玻璃体积血。

PIH与GDM眼底OCT有诸多相同表现：最常见黄斑水肿增厚，视网膜内囊腔形成，硬性渗出表现为外丛状层、外核层。不同表现：PIH视盘水肿，后极部视网膜浆液性脱离、黄斑部视网膜浆液性脱离、黄斑水肿、椭圆体层消失。GDM黄斑弥漫水肿、黄斑囊样水肿、增殖期糖尿病性视网膜病变OCT显示视乳头前纤维血管增殖膜牵拉。PIH眼底的后极部视网膜浆液性脱离、黄斑部视网膜浆液性脱离说明色素上皮层受损，即外屏障被破坏，也就是说PIH眼底病变既有毛细血管通透性改变的内屏障破坏又有外屏障破坏。此说法经恢复期妊娠高血压综合征FFA证实[8,11]。而GDM眼底全部为毛细血管通透性改变，即内屏障被破坏，也就是说GDM眼底病变只有内屏障破坏没有外屏障破坏。此点为PIH与GDM的本质区别。OCT显示PIH椭圆体层消失,GDM眼底未见椭圆体层明显改变。

关于PIH与GDM眼底病变的检查应由眼科医生最好是眼底病专业医生检查并诊断。眼科常规检查视力、眼压、眼前节，眼底检查应充分散瞳。应用眼底照相机检查并拍片记录视网膜各个象限病变。OCT检查视网膜各层次的变化保存数据,以备后期随访检查进行对照。

PIH与GDM均是产科临床常见病。两者常继发眼底病变。病变早期常无症状。症状轻者视力下降，重者视功能损害严重预后较差。以往认为PIH与GDM所致眼底病变终止妊娠或产后可逐渐恢复。已有研究证实PIH与GDM产后眼底病变均有不同程度的永久性损害与进展[11,12]。本组病例中有3例6只眼产前OCT检查发现神经上皮脱离。产后2～3周复查，神经上皮脱离完全恢复。但PIH眼底病变严重者可导致视神经萎缩、视网膜、脉络膜毛细血管不可逆损害。GDM合并DR玻璃体积血、增殖性玻璃体视网膜病变会导致永久性视功能损害[13]。

随着高血压、糖尿病等疾病的年轻化，以及我国二胎政策放开、孕妇年龄相对增高，PIH与GDM患者将会逐年增加，由此所致的眼底病变也会越来越多、越来越严重。本组GDM病例中DRⅢ、Ⅳ期20例，均发生于第二次妊娠。因此，孕期除积极控制血压、血糖外,PIH与GDM眼底病变的筛查工作也应引起产科、心血管科、糖尿病科、眼科医师的足够重视。应认真做好PIH与GDM眼底病变的筛查工作，一旦发现，采取积极有力措施，以避免重度眼底病变的发生,最大限度的保护PIH与GDM患者的视功能。

参考文献

1刘映粦，牛秀敏，陈叙主编.妊娠特发及相关性疾病诊治.第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2005.1-290.

2黄叔仁，张小峰主编.眼底病诊断与治疗.第1版.北京:人民卫生出版社,2003.230-245.

3中华医学会眼科学会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014).中华眼科杂志,2014，50:851-864.

4葛新梅，谷强.妊娠高血压综合征发病机制及防治的研究进展.医学综述，2013，19：1207-1209.

5史赛卿，王亚琛，林勤.妊娠期糖尿病合并视网膜病变患者21例眼科随访观察.解剖与临床杂志,2007,12:122-123.

6张承芬主编.眼底病学.第2版.北京：人民卫生出版社，2010.260-295.

7李瑞峰主编.眼底荧光血管造影及光学影像诊断.第1版.北京：人民卫生出版社，2010.72-80.

8郭佳，刘广峰，范颖,等.六例恢复期妊娠高血压综合征患者荧光素眼底血管造影表现.中华眼底病杂志,2012，28:411-413.

9傅宏，姜红，王梗,等.光学相干断层扫描在妊娠高血压综合征诊断评估中的应用.中国实验诊断学，2014，17：1509-1510.

10陈秀英，单志明，妊娠高血压综合征眼底病变特点分析.河北医药，2012，34：2318-2319.

11张蕾，谭荣强，吴彬彬,等.妊娠高血压综合患者产后视力下降时眼底及荧光素眼底血管造影表现.中华眼底病杂志,2014，30:311-313.