葛振嵘，李秀芬

830000新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学附属中医医院CCU



急性冠脉综合征合并继发性血小板增多症患者血栓事件的预防及治疗

葛振嵘，李秀芬

830000新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学附属中医医院CCU

【摘要】血小板增多症可分为原发性及继发性，继发性血小板增多症较为常见，感染、组织损伤、恶性肿瘤以及缺铁性贫血等是其常见原因。继发性血小板增多症患者相关血栓形成的风险很低,一般不建议抗血小板治疗。但对于血栓形成高危患者出现继发性血小板增多症时仍需要加强抗栓治疗，以降低血栓事件的发生风险。本文报道15例急性冠脉综合征合并继发性血小板增多症患者，1例患者冠状动脉支架内血栓形成，1例患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后反复出现不稳定型心绞痛，经更换氯吡格雷片为替格瑞洛片，持续长时间使用替罗非班后缓解，另13例患者经上述用药后未发生血栓事件。

【关键词】血小板增多；急性冠脉综合征；血栓形成；血小板聚集抑制剂

葛振嵘，李秀芬.急性冠脉综合征合并继发性血小板增多症患者血栓事件的预防及治疗[J].中国全科医学，2016，19(14)：1719-1721.[www.chinagp.net]

Ge ZR，Li XF.Prevention and treatment of thrombotic events in patients with acute coronary syndrome and secondary thrombocytosis[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1719-1721.

血小板增多症可分为原发性及继发性，继发性血小板增多症患者相关血栓形成的风险很低,一般不建议抗血小板治疗。但对于血栓形成高危患者出现继发性血小板增多症时仍需要加强抗栓治疗，以降低血栓事件的发生风险[1-2]。本文报道15例出现继发性血小板增多症的急性冠脉综合征患者的临床资料，探讨血栓事件发生机制及治疗策略。

1对象与方法

1.1研究对象选取2013年5月—2015年7月在新疆医科大学附属中医医院治疗的急性冠脉综合征并出现血小板增多症患者15例为研究对象，其中男11例，女4例；年龄33～75岁。纳入标准：(1)符合急性冠脉综合征的诊断标准[3-4]，包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)；(2)入院时血小板正常，住院期间出现血小板计数≥450×109/L[5]。排除原发性血小板增多症患者。

1.2治疗方法患者出现继发性血小板增多症时将氯吡格雷替换为替格瑞洛(负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg，1次/12 h)，同时增加脑心通胶囊口服并静脉使用替罗非班针(负荷剂量0.04 μg·kg-1· min-1，维持剂量0.01 μg·kg-1· min-1),直至血小板下降。观察从血小板开始上升至血小板逐渐恢复到参考范围的过程中血栓事件的发生。

2结果

15例患者入院诊断为UA 2例，NSTEMI 2例，前壁心肌梗死5例，下壁心肌梗死3例，下壁+右室心肌梗死2例，正后壁心肌梗死1例；行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)9例。2例患者出现血栓事件，其中1例患者冠状动脉支架内血栓形成，1例患者PCI后反复出现UA，血栓事件阳性率为2/15。血小板恢复至参考范围时间为15～32 d，替罗非班使用时间为3～17 d，治疗后未再发生冠状动脉血栓事件(见表1)。

3讨论

血小板计数≥450×109/L被定义为血小板增多症，根据病因可分为原发性和继发性。原发性血小板增多症是骨髓增生性疾病，患者易发生血管并发症，如出血或血栓形成。继发性血小板增多症是由升高的血小板生成素(TPO)和其他细胞因子引起，其病理生理学多样且复杂，在临床上更常见，感染、组织损伤、恶性肿瘤以及缺铁性贫血等是其常见原因[6]。但是即使是使用当前所有可用的诊断工具,最终诊断仍需通过临床综合分析，首先要基于检验发现血小板异常增高,分析可能原因,并进行治疗，观察疗效来进一步论证，也可以通过急性期反应的其他标志物,包括C反应蛋白、白细胞、铁蛋白、血小板活性指数,以及血小板功能测试等检验[7-9]来协助诊断。

继发性血小板增多症通常为自限性，血栓性并发症的发生风险较低，患者通常不需要减药或抗血小板治疗。但对于血栓形成高危患者，包括创伤和冠状动脉旁路移植术患者等，继发性血小板增多症仍然是血栓形成的独立危险因素，可能需要抗血小板治疗[10]。

Dumrongmongcolgul等[11]报道1例患者，男，44岁，入院时心电图为ST段在I、aVL、V4、V5、V6导联抬高，诊断为急性心肌梗死，患者入院后即出现心搏骤停，给予约40 min的心肺复苏术后，患者呼吸循环恢复，急诊行PCI后9 d时再次出现心绞痛，V2和V3导联T波出现了新的变化，再次行冠状动脉造影显示正常，血小板计数966×109/L,认为血小板计数升高引发小冠状动脉的栓塞，更换氯吡格雷为替格瑞洛，并给予羟基脲2周后，血小板计数恢复正常。作者认为该例患者继发性血小板增多症的发生与长时间心肺复苏有关。另Aundhakar等[12]报道1例患者，女，49岁，因呼吸道感染及缺铁性贫血诱发继发性血小板增多症，继而导致急性心肌梗死发生。

本组患者7经PCI后出现继发性血小板增多症，5 d后出现支架内血栓形成。继发性血小板增多症的发生可能与患者经长时间的心肺复苏机体出现应激反应，白细胞增多等诱发及氯吡格雷抵抗有关，经更换氯吡格雷为替格瑞洛，增加脑心通胶囊并持续使用替罗非班后，血小板计数逐渐下降到参考范围，期间未再出现血栓事件，考虑支架内血栓形成可能与继发性血小板增多症有关。另1例患者于PCI后伴随继发性血小板增多症，反复出现UA，且心电图有动态变化，给予同上积极抗栓处理后血小板计数逐渐下降，UA得到缓解，考虑是由继发性血小板增多症导致冠状动脉内血栓形成引起。因此，对急性冠脉综合征患者出现继发性血小板增多症时，如有血栓形成的高危风险，需密切关注。

目前急性冠脉综合征诊治指南[13]推荐急性冠脉综合征患者应使用双联抗血小板治疗,临床常用阿司匹林+氯吡格雷片，但是，氯吡格雷被发现存在抑制程度低、药物抵抗等不足[14]。本研究给予氯吡格雷300 mg负荷剂量和75 mg/d的维持剂量后，仍出现继发性血小板增多症，表明血小板未被充分抑制，因此更换氯吡格雷为新型抗血小板药物替格瑞洛，并且为预防血栓事件，持续长时间使用替罗非班，直至血小板计数下降，期间还增加使用脑心通胶囊。上述双联抗血小板治疗可通过抑制血小板聚集、调节促炎因子与抗炎因子以及内皮素1(ET-1)与内皮型一氧化氮合酶(eNOS)的平衡显著减少冠状动脉微栓塞(CME)模型大鼠的CME发生率，并降低双联抗血小板治疗发生出血的风险[15]。本组2例冠状动脉血栓形成的患者经以上处理后，未再出现血栓事件，另13例患者在出现继发性血小板增多症后虽未出现冠状动状动脉内血栓事件，也给予同上积极处理，在血小板计数恢复至参考范围的过程中均未出现冠脉血栓事件，患者也均未出现主要出血事件。提示当急性冠脉综合征患者出现继发性血小板增多症时，经更换氯吡格雷为替格瑞洛，并且加用替罗非班加强抗栓，联合脑心通胶囊能预防血栓事件的发生。

表1　急性冠脉综合征合并继发性血小板增多症患者临床特征

注：PCI=经皮冠状动脉介入治疗，UA=不稳定型心绞痛，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死，STEMI=ST段抬高型心肌梗死

作者贡献：葛振嵘进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；李秀芬进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010，38(8):675-690.

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(本文编辑：吴立波)

Prevention and Treatment of Thrombotic Events in Patients With Acute Coronary Syndrome and Secondary Thrombocytosis

GEZhen-rong，LIXiu-fen.

CCU,ChineseMedicalHospitalAffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000，China

【Abstract】Thrombocytosis can be primary and secondary,and secondary thrombocytosis is more common.Infection,tissue damage,cancer,and iron deficiency anemia are the common causes.For patients with secondary thrombocytosis,the risk of thrombosis is low,thus antiplatelet therapy is not recommended.However,for secondary thrombocytosis patients with high risk of thrombosis,antithrombotic therapy should be intensified to reduce the risk of thrombotic events.The paper reported 15 cases of acute coronary syndrome and secondary thrombocytosis,among which one patient had coronary stent thrombosis,one patient had recurrent unstable angina after the percutaneous coronary intervention and had remission by replacing clopidogrel for ticagrelor and continuous use of tirofiban,and 13 patients had no thrombotic events after receiving the above treatment method.

【Key words】Thrombocytosis；Acute coronary syndrome；Thrombosis；Platelet aggregation inhibitors

通信作者：葛振嵘，830000新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学附属中医医院CCU；E-mail:1902141742@qq.com

【中图分类号】R 558.3

【文献标识码】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.023

(收稿日期：2015-08-16；修回日期：2016-02-23)

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