李晓烨+蔡映云+吕迁洲

摘 要 替格瑞洛是目前临床应用的新型抗血小板药物，相较于氯吡格雷其具有更强、更快的抗血小板作用，而房室传导阻滞是其主要的不良反应之一。本病例为一例急性冠脉综合征患者在应用替格瑞洛后出现房室传导阻滞。在停用替格瑞洛给予氯吡格雷后，心电图房室传导阻滞消失。

关键词 替格瑞洛 急性冠脉综合征 房室传导阻滞

中图分类号：R973.2； R541.76 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）05-0072-02

Atrioventricular block associated with ticagrelor therapy for a patient with acute coronary syndrome： one case report

LI Xiaoye1*， CAI Yingyun2， LV Qianzhou1**

（1.Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China；

2. Department of Geriatrics， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Ticagrelor is a novel antiplatelet drug applied in clinic and can produce a faster and stronger inhibition of platelet aggregation compared with clopidogrel. However， a high proportion of asymptomatic bradycardia symptoms occurred with ticagrelor therapy. Here we reported a case of atrioventricular block associated with ticagrelor therapy for a patient with acute coronary syndrome. The ECG showed sinus rhythm after shifting from ticagrelor to clopidogrel.

KEY WORDS ticagrelor； acute coronary syndrome； atrioventricular block

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的发病机制主要为斑块破裂、最终导致血栓形成。而血小板在血栓形成中的作用举足轻重，因此抗血小板治疗是目前ACS治疗的关键[1]。目前指南[2]推荐对于ACS患者术后需长期服用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂。PLATO研究[3]显示替格瑞洛相较于氯吡格雷具有更快、更强的抗血小板作用，但是在接受替格瑞洛治疗过程中出现较高比例的房室传导阻滞现象。本文就急性冠脉综合征患者应用替格瑞洛后出现房室传导阻滞的一个病例进行讨论。

1 病史摘要

患者，男，61岁，因突发胸痛持续5分钟不缓解同时伴有全身大汗、头晕、黑朦，伴恶心、呕吐等症状而收治入院。既往有高血压史10年，长期每日服用美托洛尔缓释片23.75 mg和雷米普利片2.5 mg控制血压。入院体格检查未见异常，体温36.8 ℃，心率91次/min，呼吸14次/min，血压103/72 mmHg。心电图示窦性心律，ST段下壁导联轻度抬高0.5 mm，心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin， cTnT）为0.148 ng/ml（参考范围<0.03 ng/ml）。心超结果示：下壁收缩活动减弱至消失，左室射血分数为67%。入院诊断为：ST段抬高性急性心肌梗死，高血压II级。

患者在给予负荷剂量替格瑞洛180 mg和阿司匹林300 mg顿服后行急诊心脏介入治疗，同时口服美托洛尔缓释片23.75 mg，阿托伐他汀20 mg以及瑞米普利片2.5 mg，低分子肝素4 000 IU（q12h）抗凝以及单硝酸异山梨酯缓释片40 mg改善心肌缺血。急诊冠脉造影见右冠近中段完全闭塞，TIMI血流0级，于右冠状动脉植入支架1枚。术后血压125/72 mmHg，心率76 bpm，心电图结果示：窦性心律、PR间期为192 ms（参考范围120～200 ms）。给予维持剂量替格瑞洛90 mg（bid）和阿司匹林100 mg，其他治疗药物未予以改变。

术后第二天心电监护提示：II度I型房室传导阻滞；PR间期为299 ms。血压90/50 mmHg，心率45 bpm；无心悸、胸闷、胸痛等症状。患者既往有高血压病史，长期服用美托洛尔缓释片23.75 mg，入院后并未增加β阻滞剂的剂量，排除因服用美托洛尔缓释片导致的II度I型房室传导阻滞。下壁心肌缺血可导致房室传导阻滞，但患者右冠病变血管已进行血运重建，同时冠脉造影结果显示支架通畅，心电图ST段回落，且症状好转，不考虑该房室传导阻滞是由于下壁心肌梗死所导致的。由于替格瑞洛可引起缓慢性心律失常，故考虑房室传导阻滞与替格瑞洛相关，停止使用替格瑞洛片，而改用氯吡格雷片75 mg每日一次抗血小板治疗。术后第三天心电图结果示窦性心率、PR间期为210 ms，血压104/64 mmHg，心率59 bpm。术后第五天患者无胸痛、呼吸困难不适症状，心电图提示为窦性心率、PR间期为190 ms。门诊随访期间未出现缓慢性心律失常以及房室传导阻滞等不适症状。

2 讨论

替格瑞洛是一类口服、作用强效、可逆的血小板P2Y12受体拮抗剂。不同于氯吡格雷，替格瑞洛不需要经过肝药酶转换直接发挥抗血小板作用[4]。目前欧洲心脏病学会指南[2]推荐替格瑞洛为直接PCI围手术期抗栓的一线治疗药物。在ONSET/OFFSET研究中[5]，我们发现服药后30 min，替格瑞洛的血小板聚集抑制率显著高于氯吡格雷300 mg，与600 mg氯吡格雷服药后2 h的血小板聚集抑制率相当，提示替格瑞洛起效更快。近年来不断有替格瑞洛相关的室性间歇的病例报道，但一般认为替格瑞洛相关的心动过缓是没有临床意义的。在PLATO研究中[3]，替格瑞洛组急性期出现室性间歇的患者比例为6.0%；1个月后室性间歇的发生率为2.2%。在一项关于PLATO事后分析研究[6]中发现替格瑞洛相关的室性间歇对急性冠脉综合征患者的疗效和安全性结果没有影响。该患者在术前给予负荷剂量的替格瑞洛后的出现了II度I型房室传导阻滞，PR间期延长至299 ms，血压90/50 mmHg，心率45 bpm。在排除β阻滞剂和下壁心肌梗死导致的房室传导阻滞后，考虑替格瑞洛与该房室传导阻滞密切相关。目前关于替格瑞洛导致的房室传导阻滞的主要因素是由于其抑制了红细胞对腺苷的摄取，导致血浆中腺苷浓度增加[7]。Laurent等[7]通过前瞻性研究发现替格瑞洛会增加急性冠脉综合征患者血浆腺苷浓度，其与替格瑞洛相关的不良反应例如呼吸抑制以及心动过缓密切相关。腺苷通过激活A1R发挥心脏电生理效应。它通过抑制心脏起搏器的自动节律产生负性频率作用，并通过抑制房室结传导产生负性传导作用[8]。Van Giegen等[9]通过体外实验证实与安慰剂相比，替格瑞洛够抑制钠非依赖的平衡型核苷转运蛋白，抑制红细胞摄取腺苷，并呈浓度依赖性。而其他P2Y12拮抗剂（坎格雷洛，依利格雷以及氯吡格雷和普拉格雷的活性代谢物）没有对这些转运体表现出任何明显活性。在停用替格瑞洛并换用氯吡格雷后PR间期逐渐恢复至正常值范围190 ms，并且未再出现缓慢性心律失常以及房室传导阻滞等不适症状。

3 总结

目前替格瑞洛可作为氯吡格雷抵抗以及血栓负荷过重患者的抗栓治疗药物，但在临床药物治疗过程中易出现房室传导阻滞等不良反应，故需加强心电监护。一旦发现，必须与其他药物或病情引起者相鉴别，及时换用其他替代抗栓药物。

参考文献

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