孙艳格，阮祥燕，杜雪平，黄 凯，于 溯

100045北京市，首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心(孙艳格，杜雪平,于溯)；首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科(孙艳格，阮祥燕)；宁波市第一医院全科医学科(黄凯)



·专题研究·

骨质疏松性骨折风险预测简易工具筛查社区绝经后妇女骨量异常的效果评价

孙艳格，阮祥燕，杜雪平，黄 凯，于 溯

100045北京市，首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心(孙艳格，杜雪平,于溯)；首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科(孙艳格，阮祥燕)；宁波市第一医院全科医学科(黄凯)

【摘要】目的探讨骨质疏松性骨折风险预测简易工具(FRAX)对社区绝经后妇女骨量异常的筛查效果。方法2011年8月—2012年7月，采用目的抽样方法，在首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心、广内社区卫生服务中心、天坛社区卫生服务中心、双榆树社区卫生服务中心，通过募集志愿者的方式征集绝经后妇女。采用横断面研究方法，绝经后妇女均应用FRAX计算10年内发生髋部骨折概率和10年内发生重要部位骨折概率，同时采用双能X线吸收仪(DXA)测量骨密度，根据骨密度T值分为骨量正常、骨量低下、骨质疏松症。分析FRAX阳性(10年内发生髋部骨折概率≥3.0%或10年内发生重要部位骨折概率≥20.0%)预测骨量异常(骨量低下和骨质疏松症)的价值。结果共入组绝经后妇女759例，<60岁308例，60～69岁251例，≥70岁200例；骨量正常253例(33.3%)，骨量低下368例(48.5%)，骨质疏松症138例(18.2%)。不同年龄组绝经后妇女骨量情况比较，差异有统计学意义(χ2=120.591，P<0.001)。不同年龄组绝经后妇女10年内发生髋部骨折概率和10年内发生重要部位骨折概率比较，差异均有统计学意义(F=110.155，P<0.001；F=13.501，P<0.001)。骨量正常组、骨量低下组和骨质疏松症组绝经后妇女10年内发生髋部骨折概率比较，差异有统计学意义(F=25.259，P<0.001)；3组10年内发生重要部位骨折概率比较，差异无统计学意义(F=1.389，P=0.250)。FRAX阳性27例(3.6%)，FRAX阴性732例(96.4%)。FRAX阳性筛查骨量异常的灵敏度为4.3%、特异度为98.0%、Youden′s指数为2.3%、阳性预测值为81.5%、阴性预测值为33.9%，Kappa值=0.016(P=0.096)。10年内发生髋部骨折概率评估骨量异常的Youden′s指数在临界值为0.6%时最大，为38.6%,灵敏度为69.4%，特异度为69.2%。10年内发生重要部位骨折概率评估骨量异常的Youden′s指数在临界值为2.8%时最大，为12.8%,灵敏度为50.0%，特异度为62.8%。结论采用FRAX筛查绝经后妇女骨量异常准确性较差，不适合社区筛查应用。

【关键词】骨质疏松性骨折；骨质疏松,绝经后；多相筛查

孙艳格，阮祥燕，杜雪平，等.骨质疏松性骨折风险预测简易工具筛查社区绝经后妇女骨量异常的效果评价[J].中国全科医学，2016，19(14)：1620-1624.[www.chinagp.net]

Sun YG,Ruan XY,Du XP,et al.Effectiveness of FRAX for osteopenia in the screening of abnormal bone mass among community postmenopausal women[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1620-1624.

根据《原发性骨质疏松症诊疗指南(2011年)》[1]，骨质疏松症患者和骨量低下并存一项及以上骨质疏松症危险因素，无论是否有过骨折均应进行抗骨质疏松症药物治疗，骨质疏松症和骨量低下为骨量异常，所以及时发现社区绝经后妇女中骨量异常者,及时进行药物治疗非常必要。虽然双能X线吸收仪(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)测量骨密度是公认的诊断骨质疏松症的金标准，但是该设备数量较少且价格昂贵，不适合社区卫生服务机构应用[2]。选择一种较好的骨质疏松症社区筛查工具越来越重要。本研究选择北京市部分社区绝经后妇女，应用世界卫生组织(WHO)骨质疏松性骨折风险预测简易工具(fracture risk assessment tool，FRAX)计算10年内发生髋部骨折概率和10年内发生重要部位骨折概率，与DXA测定的骨密度进行对比，评价该工具对骨量异常的筛查能力,探讨其在社区绝经后妇女中的应用价值。

1对象与方法

1.1研究对象2011年8月—2012年7月，采用目的抽样方法，在北京市西城区北区、西城区南区、东城区、海淀区各选择1个社区卫生服务机构，分别为首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心、广内社区卫生服务中心、天坛社区卫生服务中心、双榆树社区卫生服务中心，通过募集志愿者的方式征集研究对象。

1.2入选与排除标准入选标准：北京市社区女性户籍人口，停经12个月以上，未接受过抗骨质疏松症药物治疗，同意参加本研究，并签署知情同意书者。排除标准：继发性骨质疏松症患者，已经接受抗骨质疏松症药物治疗者。

1.3方法采用横断面研究方法，研究对象均应用FRAX计算10年内发生髋部骨折概率和10年内发生重要部位骨折概率，同时采用DXA测量骨密度。

1.3.1FRAXFRAX资源来自http://www.shef.ac.uk/FRAX/，数据资料包括性别、年龄、身高、体质量、既往骨折史、父母髋部骨折史、目前吸烟行为、曾经是否服用肾上腺皮质激素、是否患有类风湿关节炎、是否患有继发性骨质疏松症、是否每日饮酒3 U以上以及股骨颈骨密度。计算10年内发生髋部骨折概率和10年内发生重要部位骨折概率。目前中国尚无依据FRAX结果计算的治疗阈值，参照美国指南标准，10年内发生髋部骨折概率≥3.0%或10年内发生重要部位骨折概率≥20.0%为高危，定义为FRAX阳性，建议抗骨质疏松症药物治疗[1]。

1.3.2DXADXA选择美国Hologic公司的Discovery Wi(S/N 85458)型DXA机，测量腰椎、股骨颈和全髋3个部位骨密度，选择股骨颈骨密度作为本研究数据。检查结果采用T值表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成年人骨密度标准差。根据WHO推荐的诊断标准：T值≥-1.0为骨量正常，-2.5

2结果

2.1基本特征和骨密度分布共纳入绝经后妇女759例，年龄43～86岁，中位年龄62岁，≤59岁308例，60～69岁251例，≥70岁200例；体质指数(BMI)18.5～29.9kg/m2，平均BMI(24.3±2.6)kg/m2；绝经年限1～41年，中位绝经年限12年。

759例绝经后妇女骨量正常253例(33.3%)，骨量低下368例(48.5%)，骨质疏松症138例(18.2%)。不同年龄组绝经后妇女骨量情况比较，差异有统计学意义(χ2=120.591，P<0.001，见表1)。

表1　不同年龄组绝经后妇女骨量情况〔n(%)〕

2.210年内发生髋部骨折概率和10年内发生重要部位骨折概率759例绝经后妇女应用FRAX计算10年内发生髋部骨折概率最大值为10.0%，最小值为0，中位数为0.6%；10年内发生重要部位骨折概率最大值为16.0%，最小值为1.4%，中位数为2.7%。不同年龄组绝经后妇女10年内发生髋部骨折概率和10年内发生重要部位骨折概率比较，差异均有统计学意义(F=110.155，P<0.001；F=13.501，P<0.001，见表2)。

骨量正常组、骨量减少组和骨质疏松症组绝经后妇女10年内发生髋部骨折概率比较，差异有统计学意义(F=25.259，P<0.001)；3组10年内发生重要部位骨折概率比较，差异无统计学意义(F=1.389，P=0.250，见表3)。

2.3FRAX筛查骨量异常的价值759例绝经后妇女10年内发生髋部骨折概率≥3.0%者27例(3.6%)，10年内发生重要部位骨折概率≥20.0%者0例，FRAX阳性27例(3.6%)，FRAX阴性732例(96.4%)。

FRAX阳性筛查骨量异常的灵敏度为4.3%、特异度为98.0%、Youden′s指数为2.3%、阳性预测值为81.5%、阴性预测值为33.9%，Kappa值=0.016(P=0.096，见表4)。

表2不同年龄组绝经后妇女10年内发生髋部骨折概率和10年内发生重要部位骨折概率(%)

Table 210-year probability of hip fracture and 10-year probability of a major osteoporotic fracture of postmenopausal women of different age groups

年龄(岁)例数10年内发生髋部骨折概率最大值 最小值 中位数10年内发生重要部位骨折概率最大值 最小值 中位数≤593083.300.314.01.42.460～692515.600.716.01.92.8≥7020010.00.31.216.01.82.8合计75910.000.616.01.42.7

表3骨量正常组、骨量减少组和骨质疏松症组绝经后妇女10年内发生髋部骨折概率和10年内发生重要部位骨折概率(%)

Table 310-year probability of hip fracture and the 10-year probability of a major osteoporotic fracture of normal bone mass group,low bone mass group and osteoporosis group

组别例数10年内发生髋部骨折概率最大值最小值中位数10年内发生重要部位骨折概率最大值最小值中位数骨量正常组2535.600.416.01.42.5骨量减少组36810.00.10.716.01.62.8骨质疏松症组1388.60.21.011.01.82.8合计75910.000.616.01.42.7

表4绝经后妇女FRAX阳性筛查骨量异常的价值(例)

Table 4Value of FRAX in the positive screening of abnormal bone mass of postmenopausal women

FRAXDXA骨量异常 骨量正常合计阳性22527阴性484248732合计506253759

注：FRAX=骨质疏松性骨折风险预测简易工具，DXA=双能X线吸收仪

2.410年内发生髋部骨折概率和10年内发生重要部位骨折概率评估骨量异常的价值10年内发生髋部骨折概率取值0.4%、0.6%、0.8%、1.0%、1.2%时，评估骨量异常的灵敏度从86.2%降至30.0%，特异度从43.1%增加至88.9%，Kappa值均小于0.400。Youden′s指数在临界值为0.6%时最大，为38.6%,灵敏度为69.4%，特异度为69.2%(见表5)。

10年内发生重要部位骨折概率取值2.0%、2.2%、2.4%、2.6%、2.8%、3.0%时，评估骨量异常的灵敏度从95.7%降至40.9%，特异度从8.3%增加至67.6%，Kappa值均小于0.400。Youden′s指数在临界值为2.8%时最大，为12.8%,灵敏度为50.0%，特异度为62.8%(见表6)。

表510年内发生髋部骨折概率评估骨量异常的价值

Table 5Value of 10-year probability of hip fracture in the assessment of abnormal bone mass

临界值(%)灵敏度(%)特异度(%)Youden's指数(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)Kappa值P值0.486.243.129.375.260.90.316<0.0010.669.469.238.681.853.00.358<0.0010.849.677.527.181.543.50.226<0.0011.038.985.424.384.241.10.192<0.0011.230.088.918.984.438.90.143<0.001

表610年内发生重要部位骨折概率评估骨量异常的价值

Table 6Value of 10-year probability of a major osteoporotic fracture in the assessment of abnormal bone mass

临界值(%)灵敏度(%)特异度(%)Youden's指数(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)Kappa值P值2.095.78.34.067.648.80.0500.0262.289.318.67.968.746.50.0930.0032.475.534.810.369.841.50.1070.0032.653.153.06.173.032.10.0510.1032.850.062.812.872.938.60.1110.0013.040.967.68.571.636.40.0700.023

3讨论

发现骨量异常患者需要通过骨密度检查，目前公认最佳检查方法是通过DXA测定骨密度，但DXA价格昂贵，并且不普及,2007年我国仅有450台DXA，平均0.3台/100万人，且主要集中在大城市，许多中小城市缺少相关设备[2]。所以，寻找一种简便、经济、准确性好的工具评价骨量异常非常必要。

FRAX是用于预测患者发生骨质疏松性骨折风险的计算机评价软件。FRAX简便、易行，很多国家根据当地的卫生经济学资料综合考虑,制定出了本国的FRAX治疗阈值。美国制定的FRAX治疗阈值是10年内发生髋部骨折概率高于3.0%,欧洲部分国家的治疗阈值是5.0%～7.0%[3-4]。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会借鉴国外治疗阈值，建议在无骨密度检测的情况下，10年内发生髋部骨折概率≥3.0%或10年内发生重要部位骨折概率≥20.0%，应给予抗骨质疏松症药物治疗[1]。

本研究结果显示，北京市绝经后妇女10年内发生髋部骨折概率中位数为0.6%，10年内发生重要部位骨折概率中位数为2.7%；其中骨质疏松症组患者10年内发生髋部骨折概率中位数为1.0%，10年内发生重要部位骨折概率中位数为2.8%；均远低于中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会确定的3.0%和20.0%的治疗阈值标准。对于中国人采用FRAX评估骨折风险的研究较多，马丽等[5]对乌鲁木齐683例骨质疏松性骨折患者进行FRAX评估，10年内发生重要部位骨折概率为8.1%～9.3%,10年内发生髋部骨折概率为3.1%～4.0%，建议治疗阈值为10年内发生重要部位骨折概率≥6.0%。左薇等[6]对1 497例绝经后妇女的研究指出，FRAX可用于我国绝经后女性的骨质疏松性骨折风险评估，但诊断的临界值为3.65%；巴蕾等[7]认为10年内发生重要部位骨折概率≥3.0%和10年内发生髋部骨折概率≥1.0%风险较大。这些研究临界值均远低于WHO推荐的20.0%，本研究得到的FRAX计算10年内发生髋部骨折概率和10年内发生重要部位骨折概率较低的结果与之一致，中国人采用FRAX作为指导骨质疏松症治疗的依据需要确定本国人群的治疗阈值。

FRAX用来预测绝经后妇女骨质疏松症和骨量低下风险的研究中，Pang等[8]认为，FRAX用来确定骨质疏松症低风险人群与骨质疏松症自我测评工具(OST)同样精确。Crandall等[9]研究结果显示，以10年内发生重要部位骨折概率≥9.3%来预测骨质疏松症的风险(T值≤-2.5)，灵敏度、特异度和受试者工作特征曲线下面积(AUC)分别为34.1%、85.8%、0.60。本研究结果显示，通过FRAX计算的10年内发生髋部骨折概率和10年内发生重要部位骨折概率筛查绝经后妇女骨量异常的准确性较低，诊断骨量异常的一致性较差，Kappa值均小于0.400,认为FRAX筛查骨量异常的效果有限。10年内发生髋部骨折概率临界值为0.6%时Youden′s指数最大，为38.6%,灵敏度为69.4%，特异度为69.2%。10年内发生重要部位骨折概率临界值为2.8%时Youden′s指数最大，为12.8%,灵敏度为50.0%，特异度为62.8%。与Pang等[8]研究结果有差异，考虑可能与种族差异有关，需要更多的关于中国人的研究。

本研究不足：研究对象来自社区招募，非完全随机抽样，另外，研究对象仅来自北京市城区的4个社区，还需要来自北京市其他地区尤其是远郊区县和其他城市更多的研究，最终确定FRAX是否可以用于绝经后妇女骨量异常的筛查。

作者贡献：孙艳格进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；黄凯、于溯进行试验实施、评估、资料收集；阮祥燕、杜雪平进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1):2-17.

[2]Editorial Board of Osteoporosis Prevention and Treatment(China White Paper),China Health Promotion Foundation.White paper on osteoporosis[J].Chinese Journal of Health Management,2009,3(3):148-156.(in Chinese)

中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会.骨质疏松症中国白皮书[J].中华健康管理学杂志,2009,3(3):148-156.

[3]Morales-Torres J,Clark P,Delezé-Hinojosa M，et al.Fracture risk assessment in Latin America:is Frax an adaptable instrument for the region? [J].Clin Rheumatol,2010,29(10):1085-1091.

[4]Trémollieres F,Cochet T,Cohade C，et al.Fracture risk in early postmenopausal women assessed using FRAX[J].Joint Bone Spine,2010,77(4):345-348.

[5]Ma L,Lyu G,Lyu FM,et al.The fracture risk assessment tool study on the fragility fracture of the middle-age and old-age patients in Urumqi[J].Chinese Journal of Osteoporosis，2009,15(8):602-605.(in Chinese)

马丽，吕刚，吕发明，等.乌鲁木齐地区中老年脆性骨折患者骨折风险评估(FRAX)分析[J].中国骨质疏松杂志，2009,15(8)：602-605.

[6]Zuo W,Fei Q,Yang Y,et al.Comparative study of BMD,OSTA,and FRAX in the prediction of osteoporotic fracture risk in postmenopausal women[J].Chinese Journal of Osteoporosis,2015,21(1):48-52.(in Chinese)

左薇,费琦,杨雍,等.BMD、OSTA与FRAX®预测绝经后女性骨质疏松性骨折风险的比较研究[J].中国骨质疏松杂志,2015,21(1):48-52.

[7]Ba L,Jing LX,Chen SM,et al.The correlative analysis of bone density and fracture risk by using the software of FRAX[J].Journal of Medical Imaging,2010,20(10):1516-1519.(in Chinese)

巴蕾，靖立新，陈素明，等.应用FRAX软件进行骨折风险和骨质密度的相关性研究[J].医学影像学杂志，2010,20(10)：1516-1519.

[8]Pang WY,Inderjeeth CA.FRAX without bone mineral density versus osteoporosis self-assessment screening tool as predictors ofosteoporosis in primary screening of individuals aged 70 and older[J].J Am Geriatr Soc,2014,62(3):442-446.

[9]Crandall CJ,Larson J,Gourlay ML,et al.Osteoporosis screening in postmenopausal women 50 to 64 years old:comparison of US Preventive Services Task Force strategy and two traditional strategies in the Women's Health Initiative[J].J Bone Miner Res,2014,29(7):1661-1666.

(本文编辑：陈素芳)

Effectiveness of FRAX for Osteopenia in the Screening of Abnormal Bone Mass Among Community Postmenopausal Women

SUNYan-ge,RUANXiang-yan,DUXue-ping,etal.

YuetanCommunityHealthServiceCenter,FuxingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the effectiveness of fracture risk assessment tool(FRAX) for osteopenia in the screening of abnormal bone mass among community postmenopausal women.MethodsFrom August 2011 to July 2012,we enrolled postmenopausal women from Yuetan Community Health Service Center of Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University,Guangnei Community Health Service Center,Tiantan Community Health Service Center and Shuangyushu Community Health Service Center by volunteer recruitment and using purposive sampling method.Using cross-sectional research method,10-year probability of hip fracture and 10-year probability of a major osteoporotic fracture were calculated using FRAX,and at the same time,bone mineral density was measured using dual-energy X-ray absorptiometry(DXA)，divided into normal bone mass，low bone mass and osteoporosis according to bone mineral density T value.To observe the value of FRAX positive(the 10-year probability of hip fracture was 3.0% or higher and the 10-year probability of a major osteoporotic fracture was 20.0% or higher) predict abnormal bone mass(low bone mass and osteoporosis).ResultsA total of 759 postmenopausal women were enrolled,including 308 women aged <60,251 women aged 60-69 and 200 women aged ≥70 and including 253(33.3%) women with normal bone mass,368(48.5%) women with low bone mass and 138(18.2%) women with osteoporosis.Women of different age groups were significantly different in bone mass(χ2=120.591，P<0.001).Women of different age groups were significantly different in the 10-year probability of hip fracture and the 10-year probability of a major osteoporotic fracture(F=110.155，P<0.001；F=13.501，P<0.001).Normal bone mass group,low bone mass group and osteoporosis group were significantly in 10-year probability of hip fracture (F=25.259，P<0.001),but no significantly in 10-year probability of a major osteoporotic fracture(F=1.389，P=0.250).There were 27 (3.6%)subjects with FRAX positive and 732(96.4%) subjects with FRAX negative.The sensitivity,specificity,Youden′s index,positive predictive value and negative predictive value of FRAX in the positive screening of abnormal bone mass were 4.3%,98.0%,2.3%,81.5% and 33.9%,Kappa=0.016(P=0.096).The Youden′s index of 10-year probability of hip fracture in the screening of abnormal bone mass reached the highest 38.6% at a critical value of 0.6% with sensitivity of 69.4% and specificity of 69.2%.The Youden′s index of 10-year probability of a major osteoporotic fracture in the screening of abnormal bone mass reached the highest 12.8% at a critical value of 2.8% with sensitivity of 50.0% and specificity of 62.8%.ConclusionThe screening of abnormal bone mass by FRAX has poor accuracy,so FRAX is not suitable for community screening.

【Key words】Osteoporotic fractures；Osteoporosis,postmenopausal；Multiphasic screening

基金项目：北京市西城区2013年优秀人才培养资助项目(20130046)；北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(2014-3-103)

通信作者：阮祥燕，100026北京市，首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科；E-mail：ruanxiangyan@163.com

【中图分类号】R 681.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.003

(收稿日期：2015-06-24；修回日期：2016-01-03)