王 康，秦 涛，易 俊，刘小龙，吴海卫，李德闽，钱建军

210002江苏省南京市，南京军区南京总医院心胸外科



双侧后纵隔髓性脂肪瘤并文献复习

王 康，秦 涛，易 俊，刘小龙，吴海卫，李德闽，钱建军

210002江苏省南京市，南京军区南京总医院心胸外科

【摘要】髓性脂肪瘤(myelolipoma)是一种由成熟脂肪细胞和造血组织组成的良性肿瘤，多发生在肾上腺，纵隔髓性脂肪瘤临床较为少见，其缺乏明确临床症状，患者多为进行胸部检查时，发现纵隔占位病变，依靠术后病理明确诊断，多进行肿瘤切除手术，预后较好。本文报道1例双侧后纵隔髓性脂肪瘤患者的治疗经过，并结合文献复习对其病因、组织病理、鉴别诊断及治疗方法等进行讨论和分析，以期提高临床医生对该类疾病的认识。

【关键词】纵隔肿瘤；髓性脂肪瘤；髓外造血；文献复习

王康，秦涛，易俊，等.双侧后纵隔髓性脂肪瘤并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(14)：1722-1725.[www.chinagp.net]

Wang K，Qin T，Yi J，et al.Bilateral myelolipoma of the posterior mediastinum and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1722-1725.

髓性脂肪瘤(myelolipoma)是一种由成熟脂肪细胞和造血组织组成的良性肿瘤，多发生在肾上腺[1]。纵隔髓性脂肪瘤(mediastinal myelolipoma)在肾上腺以外部位发生，较为少见[2]。随着影像学检查手段的广泛应用，其发病率有所增加，现报道1例双侧后纵隔髓性脂肪瘤病例并进行文献复习。

1病例简介

患者，男，67岁，因“全身乏力，伴有头昏不适15 d”就诊于海军安庆医院，完善胸部CT检查发现：双侧后下纵隔旁多发占位。查体：皮肤黏膜稍显苍白，肝肋下，脾大平脐，双下肢无水肿，全身浅表淋巴结无肿大。实验室检查：血红蛋白78 g/L，血小板计数45×109/L。再次复查胸部增强CT提示：双侧后纵隔脊柱旁可见多发类圆形软组织肿块影(见图1，本文彩图详见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件)。肿块分界不清，增强检查可见中度强化。考虑神经源性肿瘤可能，不除外淋巴瘤。患者未经治疗转入本院。术前行经皮纵隔肿物穿刺活检，病理镜检：较多淋巴样细胞，嗜酸粒细胞浸润伴出血，其中见少量胞质淡红染的上皮细胞及多核巨细胞，散在脂肪细胞(见图2)；病理诊断：骨髓造血细胞明显增生伴散在脂肪细胞，倾向髓性脂肪瘤。患者长期慢性贫血病史。入院后行“达芬奇机器人辅助下双侧胸腔肿块切除术”，术中见双侧后纵隔多发实质性肿块，色黄红相间，表面血管增生迂曲，血供丰富，包膜完整，右侧最大3 cm×3 cm×2 cm，左侧最大5 cm×5 cm×4 cm(见图3)。术后病理检查：肉眼所见：双侧肿物为灰红色，切面灰红质中；镜检：较多淋巴样细胞，嗜酸粒细胞浸润伴出血，其中见少量胞质淡红染的上皮细胞及多核巨细胞，散在脂肪细胞。免疫组化结果示：瘤细胞CD68(++)，CD15(++)，MPO(++)，CD3(+)，CD20(+)，CD38(+)，CD79a(+)，TdT(+)，S-100散在(+)，CD138(-)，CD1a(-)，CD30(-)，EMA(-)，CK(-)，Ki-67约85%(+)。病理诊断：结合免疫组化结果，符合双侧后纵隔髓性脂肪瘤。患者术后愈后出院，随访2个月无复发。

图1　纵隔髓性脂肪瘤在胸部CT的表现

图2　穿刺活检病理显示：成熟脂肪细胞和造血组织(HE，×100)

Figure 2Pathological results：mature adipocytes and hematopoietic elements

图3　腔镜视野下肿瘤表现

Figure 3Mediastinal myelolipoma shown by video-assisted thoracoscope

2文献复习

以“髓性脂肪瘤”和“纵隔”为检索词，检索项限定在题名中，在万方数据库、中国生物医学文献数据库及维普数据库中检索中文文献。以“Mediastinal myelolipoma”为检索词在PubMed数据库中检索英文文献。所有文献认真复习，详细记录患者性别、年龄、既往史、发病时间、临床表现、手术方式、随访结果等资料。对于同一研究机构或同一作者重复报道病例，保留最新报道，剔除重复报道的病例。

共检索文献38篇[2-39]，其中相关中文文献12篇[3-7，13-19]，共12例患者，1篇回顾综述，余均为个案报道，多为误诊分析或影像、病理表现研究；相关英文文献26篇[2，8-12，20-39]，共29例患者。包括本例的42例患者中男23例，女19例；年龄35～81岁，平均年龄63.0岁；肿瘤大小不等，直径为1～25 cm；临床表现多样，12例患者无症状，为行胸部检查时发现，余30例患者症状不典型，包括胸痛、背痛、四肢无力、刺激性咳嗽、饮水呛咳等。42例患者临床特点分析见表1。患者均行肿瘤切除手术治疗，未见复发、恶变、转移。

表1　42例纵隔髓性脂肪瘤患者特点分析

3讨论

3.1发病机制髓性脂肪瘤多发生于肾上腺，发生在纵隔极为罕见。1905年Gierke首先描述了发生在肾上腺部位的这类由脂肪细胞和造血组织构成的肿瘤，1925年Saleeby[39]报道了首例发生在纵隔的病例。肿瘤可单发或多发，位于后纵隔脊柱旁一侧或两侧[8，13]。临床症状多不典型，大多数患者无自觉症状，多为体检或因其他疾病行影像学检查时意外发现[6]。目前髓性脂肪瘤确切的发病机制仍不清楚，有关学者提出以下学说：(1)中幼粒细胞与脂肪细胞以前体网织细胞为共同的起源，在坏死、感染、压迫等刺激下使两种细胞同时从网织细胞化生出来，从而形成髓性脂肪瘤[40]。目前这种假说最为被广泛认可。(2)肿瘤是从胚胎的原始间充质细胞化生演变而来或骨髓栓子经血流停留在肾上腺，形成肾上腺髓性脂肪瘤[23]。(3)在髓性脂肪瘤中存在染色体易位现象，表现为3q25转位至21p4Z、21号或17号染色体短臂部分缺失[41]。Chang等[42]报道1例肾上腺髓性脂肪瘤染色体易位(q25；p11)病例，这种染色体异常多发现在急性中幼粒细胞白血病和骨髓增生异常综合征。因此，这一发现表明，髓性脂肪瘤可能是一个特定的染色体突变的结果。某些情况下，可能与遗传性球形红细胞增多症和地中海贫血有关[38]。本例患者可能支持这一理论。(4)鉴于大多数肿瘤附着于椎体，造血组织可能从椎体微骨折移入椎旁间隙，异位造血组织包括干细胞形成骨髓脂肪瘤[33]。从复习的文献中可见，髓性脂肪瘤可能伴有内分泌疾病、血液系统疾病等合并症。

3.2病理改变大体上，髓性脂肪瘤是一个孤立的肿块，边界大小不等。肿瘤通常是球形或卵圆形，边界清楚，表面有包膜。切割表面可见油腻的黄色软组织及交替出现的暗红色棕色松散组织。显微镜下，肿瘤是由一个可变的混合成熟脂肪组织与不同百分比的造血成分组成的岛和巢[33]。髓性脂肪瘤可分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型肉眼观察为淡黄色或橘黄色，镜检以脂肪组织为主，伴少量灶性分布的造血组织，大多为红细胞。Ⅱ型肉眼观察为红色或红褐色，镜检以髓性成分为主，主要为丰富的骨髓造血组织分布在脂肪组织中[4]。

3.3临床表现纵隔髓性脂肪瘤缺乏明确临床表现，大多数患者无任何自觉症状[36]。部分患者出现包括胸痛、背痛、四肢无力、刺激性咳嗽、饮水呛咳等临床症状，与肿瘤是否有内分泌功能、肿瘤大小及是否合并出血、坏死等有关。包括本例患者，多数患者并非因胸部症状就诊，而是进行胸部相关检查时发现纵隔占位。文献中提到肿瘤最大直径近25 cm[31]，无自发破裂，导致大出血甚至休克的相关报告。

3.4影像学检查肿瘤的发现仍主要依靠影像学检查，但对肿物定性诊断相对困难。CT检查可以发现纵隔内近似脂肪密度的实性占位病变，其内密度不均，呈类圆形，CT增强扫描可有部分强化。MRI通过三维成像在证实肿瘤的起源上明显优于其他检查技术。髓性脂肪瘤中高脂肪信号变化及增强后无强化，应用脂肪抑制技术和化学位移成像技术可检测到组织中的少量脂肪，使定性诊断更为精确[9，43]。本例患者在术前行CT定位下细针穿刺，术前获得了明确的病理诊断。然而，大多数纵隔脂肪瘤发生在后纵隔，特别是对于较小肿瘤，细针穿刺难度很大，风险高，如出血、气胸等。因此，在后纵隔穿刺需要依据肿瘤大小、位置、血供情况等判断[38]。

3.5诊断纵隔髓性脂肪瘤术前诊断困难，需要与多种疾病相鉴别，如髓外造血、神经系统肿瘤、错构瘤、脂肪肉瘤、胸腺瘤、淋巴瘤等[7，14，19]。髓外造血镜下表现与髓性脂肪瘤相似，有研究认为髓外造血患者临床上常有原发性血液系统疾病，如遗传性球形红细胞增多症或地中海贫血，但纵隔髓性脂肪瘤患者亦可存在血液系统疾病表现[13]。诊断仍需依靠病理结果：髓外造血灶虽然有骨髓细胞，但无脂肪组织；另外异位骨髓还应含有骨组织和钙化[24，26，29]。

3.6治疗和预后目前仍然没有治疗纵隔髓性脂肪瘤的标准。对于肾上腺髓性脂肪瘤，当肿瘤直径<4 cm，若无症状，建议CT随访观察。但如有症状并发展或直径≥4 cm时，应行手术切除，特别是较大肾上腺髓性脂肪瘤具有自发性破裂出血的危险和威胁生命的休克时，更应积极手术治疗[44]。但纵隔肿瘤术前常难以确定良恶性，手术切除可能是患者治疗的最佳方案。随着微创技术的不断进步，手术切除显得更为积极，特别是胸腔镜技术[11，33-34]。在复习的文献中，肿瘤大小为1～25 cm，间接说明髓性脂肪瘤有持续增长潜力。随着肿瘤的不断生长，患者最终要接受开胸手术，造成更多的创伤和风险，特别是老年人。因此，一旦发现纵隔髓性脂肪瘤，手术是首选治疗。

纵隔髓性脂肪瘤是一种罕见的肿瘤，没有确切病因，可能与异位造血和内分泌失调密切相关。多发生在老年人且为隐匿性发作，影像学检查是首选诊断方式，确诊仍需病理结果。手术是患者的最佳治疗方法，尤其是胸腔镜。长期预后较好。

作者贡献：王康进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；秦涛、易俊、刘小龙、吴海卫、李德闽进行资料收集；钱建军进行审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Kim K，Koo BC，Davis JT，et al.Primary myelolipoma of mediastinum[J].J Comput Tomogr，1984，8(2)：119-123.

[2]Fonte JM，Varma JD，Kuligowska E，et al.Thoracic case of the day.Kartagener′s syndrome[J].AJR Am J Roentgenol，1999，173(3)：822，826-827.

[3]陈晓东，周本成，赖晃文，等.纵隔髓脂肪瘤1例[J].诊断病理学杂志，2002，9(5)：312.

[4]Hou PY，Wu QC.Mediastinal myelolipoma：a case report and review of the literatures[J].Journal of Endocrine Surgery，2007，1(4)：255-257.(in Chinese)

侯朋远，吴庆琛.纵隔髓性脂肪瘤的诊断与治疗(附1例报告及文献复习)[J].内分泌外科杂志，2007，1(4)：255-257.

[5]胡茂清，杨亚英，何波，等.纵隔多发髓脂肪瘤一例[J].中华放射学杂志，2007，41(5)：557-558.

[6]齐雪岭，李敏，高子芬.纵隔多发髓脂肪瘤1例[J].诊断病理学杂志，2010，17(6)：475-476.

[7]庄英，郑晓丹，戴莉萍，等.后纵膈髓脂肪瘤1例[J].临床与实验病理学杂志，2011，27(5)：568.

[8]Pulsoni A，Ferrazza G，Malagnino F，et al.Mediastinal extramedullary hematopoiesis as first manifestation of hereditary spherocytosis[J].Ann Hematol，1992，65(4)：196-198.

[9]Kawanami S，Watanabe H，Aoki T，et al.Mediastinal myelolipoma：CT and MRI appearances[J].Eur Radiol，2000，10(4)：691-693.

[10]Franiel T，Fleischer B，Raab BW，et al.Bilateral thoracic extraadrenal myelolipoma[J].Eur J Cardiothorac Surg，2004，26(6)：1220-1222.

[11]Nakagawa M，Kohno T，Mun M，et al.Bilateral video-assisted thoracoscopic surgery resection for multiple mediastinal myelolipoma：report of a case[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2014，47(2)：189-192.

[12]Shen C，Han Z，Che G.A bilateral neoplasm in chest：a case report and literature review[J].BMC Surg，2014，14(1)：42.

[13]肖渤翰，鲍润贤.双侧后纵隔多发髓性脂肪瘤一例[J].中华放射学杂志，2001，35(4)：317.

[14]金夏祥，詹化文，马恒辉，等.右后下纵隔髓性脂肪瘤1例[J].诊断病理学杂志，2001，8(6)：374.

[15]童华杰，张建普，张雨涛，等.后纵隔髓性脂肪瘤1例[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18(6)：347.

[16]曹培龙，王鸿雁，赵盼.纵隔髓性脂肪瘤1例[J].临床与实验病理学杂志，2002，28(6)：681.

[17]厉锋，杨光钊.后纵隔髓性脂肪瘤1例[J].实用放射学杂志，2009，25(7)：1073，1078.

[18]Yang JC，Nie MM，Bi JW.Superior mediastinal myelolipoma complicated with spherocytosis：a case report[J].Academic Journal of Second Military Medical University，2012，33(11)：1274-1275.(in Chinese)

杨俊驰，聂明明，毕建威.上纵隔髓脂肪瘤合并球形红细胞增多症1例报告[J].第二军医大学学报，2012，33(11)：1274-1275.

[19]张梅，黄文斌，郑后珍，等.纵隔髓脂肪瘤伴直肠类癌1例[J].临床与实验病理学杂志，2014，30(2)：233-234.

[20]Foster JB.Primary thoracic myelolipoma：case report[J].AMA Arch Pathol，1958，65(3)：295-297.

[21]Litwer H.Myelolipoma of the mediastinum[J].Radiolog，1960，74(3)：471-473.

[22]Krag D，Reich SB.Heterotopic bone marrow(myelolipoma) of the mediastinum[J].Chest，1972，61(5)：514-515.

[23]Schön HR，Emmerich B，Arnold H，et al.Hemolytic anemia with pyruvate kinase deficiency presenting as paravertebral myelolipoma[J].Klin Wochenschr，1984，62(3)：133-137.

[24]Bastion Y，Coiffier B，Felman P，et al.Massive mediastinal extramedullary hematopoiesis in hereditary spherocytosis：a case report[J].Am J Hematol，1990，35(4)：263-265.

[25]De Montpréville VT，Dulmet EM，Chapelier AR，et al.Extramedullary hematopoietic tumors of the posterior mediastinum related to asymptomatic refractory anemia[J].Chest，1993，104(5)：1623-1624.

[26]Strimlan CV，Khasnabis S.Primary mediastinal myelolipoma[J].Cleve Clin J Med，1993，60(1)：69-71.

[27]Minamiya Y，Abo S，Kitamura M，et al.Mediastinal extraadrenal myelolipoma：report of a case[J].Surg Today，1997，27(10)：971-972.

[28]Koizumi J，Harada H，Yamamoto N，et al.A case of mediastinal myelolipoma[J].Kyobu Geka，1999，52(10)：869-871.

[29]Gao B，Sugimura H，Sugimura S，et al.Mediastinal myelolipoma[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2002，10(2)：189-190.

[30]Rossi M，Ravizza D，Fiori G，et al.Thoracic myelolipoma diagnosed by endoscopic ultrasonography and fine-needle aspiration cytology[J].Endoscopy，2007，39(Suppl 1)：E114-115.

[31]Vaziri M，Sadeghipour A，Pazooki A，et al.Primary mediastinal myelolipoma[J].Ann Thorac Surg，2008，85(5)：1805-1806.

[32]Ema T，Kawano R.Myelolipoma of the posterior mediastinum：report of a case[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2014，62(4)：241-243.

[33]Fonda P，de Santiago E，Guijarro M，et al.Mediastinal myelolipoma with leukocytosis[J].BMJ Case Rep，2013.doi：10.1136/bcr-2013-010349.

[34]Migliore M，Calvo D，Criscione A，et al.An unsual symptomatic case of mediastinal myelolipoma treated by VATS approach[J].Ann Ital Chir，2014，85(1)：85-87.

[35]Wyttenbach R，Fankhauser G，Mazzucchelli L，et al.Primary mediastinal myelolipoma：a case report[J].European Radiology，1994，4(4)：492-495.

[36]Mohan K，Gosney JR，Holemans JA.Symptomatic mediastinal myelolipoma[J].Respiration，2006，73(4)：552.

[37]Geng C，Liu N，Yang G，et al.Primary mediastinal myelolipoma：a case report and review of the literature[J].Oncol Lett，2013，5(3)：862-864.

[38]Xiong Y，Wang Y，Lin Y.Primary myelolipoma in posterior mediastinum[J].J Thorac Dis，2014，6(9)：E181-187.

[39]Saleeby ER.Heterotopia of the bone marrow without apparent cause[J].Am J Pathol，1925，1(1)：69-76.

[40]Han M，Burnett AL，Fishman EK，et al.The natural history and treatment of adrenal myelolipoma[J].J Urol，1997，157(4)：1213-1214.

[41]Meyer A，Behrend M.Presentation and therapy of myelolipoma[J].Int J Urol，2005，12(3)：239-243.

[42]Chang KC，Chen PI，Huang ZH，et al.Adrenal myelolipoma with translocation(3；21)(q25；p11)[J].Cancer Genet Cytogenet，2002，134(1)：77-80.

[43]Yokota T，Takahashi T，Fujita Y，et al.Adrenal myelolipoma discovered incidentally on abdominal CT and MR imaging[J].Gastroenterol Jpn，1989，24(2)：195-197.

[44]Daneshmand S，Quek ML.Adrenal myelolipoma：diagnosis and management[J].Urol J，2006，3(2)：71-74.

(本文编辑：贾萌萌)

Bilateral Myelolipoma of the Posterior Mediastinum and Literature Review

WANGKang，QINTao，YIJun，etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion，Nanjing210002，China

【Abstract】Myelolipoma is a kind of benign tumor composed of mature adipocytes and hemopoietic elements and is most often found in the adrenal glands.Myelolipoma of the mediastinum rarely happens and has no definite symptoms，and midiastinal masses are usually found in chest examination.The patients normally have favorable prognosis after postoperative pathological diagnosis and tumour-reductive surgery.We reported a case of posterior mediastinal myelolipoma and analyzed the etiology，histopathology，differential diagnosis and therapeutic method，in order to improve clinical doctors′ understanding of this kind of disease.

【Key words】Mediastinal neoplasms；Myelolipoma；Extramedullary hematopoiesis；Literature review

通信作者：钱建军，210002江苏省南京市，南京军区南京总医院心胸外科；E-mail：qjj35036@163.com

【中图分类号】R 734.5

【文献标识码】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.024

(收稿日期：2015-11-02；修回日期：2016-02-01)

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