冯军波高焕云

腹腔镜结肠癌切除术的临床疗效及预后研究

冯军波高焕云

【摘要】目的探讨腹腔镜结肠癌切除术的临床疗效及患者术后的长期预后。方法回顾性分析2010年9月至2011年9月诊治的72例结肠癌患者的临床及随访资料，其中接受腹腔镜结肠癌切除术和开腹结肠癌切除术分别为32例(腹腔镜组)、40例(开腹组)。将腹腔镜组与开腹组比较，分析腹腔镜组的临床疗效及远期预后。结果与开腹组比较，腹腔镜组的术中出血量较少，术后肛门排气时间较早，手术并发症发生率较低，但手术时间较长，差异有统计学意义(P＜0.05)。而淋巴结清扫数目、局部复发率、切口及远处转移率以及3年无瘤生存率，与开腹组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论腹腔镜结肠癌切除术有较好的近期临床疗效，且创伤小、恢复快，根治效果及远期预后与传统开腹手术类似，有较高临床推广价值。

【关键词】腹腔镜结肠癌切除术;根治;临床疗效;预后

随着人们生活条件的改善，饮食习惯及结构也发生了显著地变化，这可能是导致结肠癌发病率逐年上升的主要因素之一［1］。在我国，结肠癌已成为发病率仅次于肺癌与胃癌的恶性肿瘤［2］。其早期发病多较隐匿，部分患者直至出现相应的症状(如排便习惯改变、腹痛、便血等)才就诊，但多已发展至中晚期，甚至出现浸润或转移，此为结肠癌预后较差的重要原因之一［3］。目前结肠癌的治疗原则是以手术切除为主的综合治疗，且手术的根治程度对预后有直接影响［4］。手术方式主要包括传统开腹及腹腔镜结肠癌切除术两种。与传统开腹手术相比，腹腔镜结肠癌根治术创伤小、恢复快等优势已逐步在临床得到证实［5］，但由于缺乏充分的临床调查，其临床疗效和预后尚存在争议［6］。因此本文通过对于我院就诊的72例结肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜结肠癌切除术的临床疗效及预后。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年9月至2011年9月经我院诊治的结肠癌患者72例，所有患者术前均行结肠镜检查并取活检，病理诊断明确，且均行钡剂灌肠造影明确瘤体的位置。手术方式经由患者及其家属选择，接受腹腔镜结肠癌切除术(腹腔镜组，n= 32)和(开腹组，n=40)。2组患者在年龄、性别比、肿瘤直径及Ducks分期方面相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2入选与排除标准

1.2.1入选标准:①结肠癌诊断明确;②肿瘤直径＜5 cm，无远处或腹腔广泛转移;③无腹部手术史。

表1　2组患者一般情况比较

1.2.2排除标准:①因急性肠梗阻或穿孔入院急症手术者;②有恶性肿瘤病史者;③伴发其他疾病而全身状况较差者;④腹腔镜结肠癌切除术中因各种原因而中转开腹手术者;⑤随访失败或随访资料不全者。

1.3手术及化疗方法术前2组患者据病情需要给予保守治疗，包括纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等，给予胃肠减压和营养支持，并常规行术前肠道准备。2组患者均由同一组医师严格遵循肿瘤根治原则实施手术。腹腔镜组:全麻气管插管后，据肿瘤生长的肠段不同取相应体位，建立气腹(12～14 mm Hg)。于脐上置观察孔，置入腹腔镜，于左右脐与髂前上棘连线中外1/3处及相应部位(据肿瘤位置而定)置3个操作孔，分别置入操作器械。常规探查腹腔，观察病灶位置、大小、与周围组织的关系及局部转移情况。用超声刀按解剖层次分离肠系膜及肠系膜血管至根部离断，使病变肠段呈腹腔游离状态，结扎病变上下肠断相应部位，尽量避免挤压瘤体。用超声刀仔细清扫引流区域淋巴结。于腹壁相应部位作长4～6 cm长的切口，用无菌塑料袋保护切口，将游离肠断拉出腹腔以外，在距瘤体10 cm以上的近端和远端切除病变肠断，行两断端肠管吻合后还纳腹腔。冲洗腹腔，患侧放置引流，缝合切口。开腹组严格遵循无瘤原则实施常规开腹术式。2组患者术后采用相同的化疗方案。术后第3周开始接受FOLFOX6全身静脉化疗。

1.4观察指标观察比较2组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肛门排气时间、手术并发症等术中及术后情况。观察记录局部复发率、切口及远处转移率及3年无瘤生存率等随访情况。

1.5随访方法首次诊疗后，采用门诊复查的随访方式，复查内容包括血常规、血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、大便常规、腹部B超等以监测局部复发率、切口和远处转移率及3年无瘤生存率等情况。术后第1年每2～3个月随访1次，以后每6个月随访1次，随访时间3～4年。

1.6统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用X2检验或Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者术中及术后情况比较所有患者均顺利完成手术，无术中及术后意外死亡病例。腹腔镜组发生切口脂肪液化、感染2例(6.25%)，经加强换药等保守治疗好转。开腹组发生切口脂肪液化、感染3例(7.5%)，肠粘连2例(5%)，吻合口瘘1例(2.5%)，排尿困难1例(2.5%)，均经保守治疗好转。2组患者的淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P= 0.164)。与开腹组比较腹腔镜组手术时间较长，术中出血量较少，术后肛门排气时间较早，并发症发生率较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　2组患者术中及术后情况的比较

2.2术后随访情况比较随访期间，腹腔镜组发现1 例(3.13%)局部复发，9例(28.13%)肝脏或肺转移，2例死于多发性肝脏转移。开腹组发现2例(5%)局部复发，1例(2.5%)切口转移及7例(17.5%)远处转移，3例死于多发肝脏转移。腹腔镜组及开腹组的3年无瘤生存率分别为93.75%、92.5%。2组患者术后局部复发率、切口及远处转移率以及3年无瘤生存率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3　2组患者随访情况比较　例(%)

3　讨论

结肠癌作为消化道最常见的恶性肿瘤之一，具有发病率逐年上升、预后差等特点［7］。其治疗目前仍以手术为主。传统开腹结肠癌根治术所需的腹部切口较长，患者承受手术创伤较大，与切口相关的并发症发生率较高，尤其是老年患者［8］。自1990年美国学者Jacobs实施了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术后，腹腔镜结肠癌切除术因其创伤小、恢复快的优势在临床上得到逐步推广和应用［9］，但该术式是否符合肿瘤的根治原则以及患者术后的长期预后，一直是关注的焦点。

腹腔镜结肠癌切除术的目的是为了在减小手术创伤的基础上实现与传统开腹手术相同的肿瘤根治效果［10］。本研究显示腹腔镜结肠癌切除术的术中出血量、术后肛门排气时间及手术并发症发生率等情况均优于开腹手术，这与国内外许多报道［11，12］一致。可能的原因是腹腔镜手术的切口较小而视野较清晰，对腹腔及腹壁组织的创伤较小，对胃肠道的牵拉较少，术后胃肠功能恢复快，而且超声刀的应用也进一步使出血量减少。腹腔镜结肠癌切除术的手术时间长于开腹手术，这可能与腹腔镜技术本身的特点及医师对该技术掌握的熟练程度有关。对于淋巴结的清扫数目，两种术式无明显差异(P= 0.164)，且腹腔镜组的平均淋巴结清扫数目(14.5±3.1)枚，符合国际抗癌联盟对于结肠癌手术淋巴结清扫应不少于12枚的标准［13］。我们认为术中应严格遵循无瘤原则，切除范围必须包括肿瘤所在的肠袢及其系膜以及区域淋巴结，操作过程中应尽量避免癌细胞的种植，如保护切口、结扎肠系膜血管、避免挤压瘤体等。

评价腹腔镜结肠癌切除术是否能达与开腹相同的根治标准，主要参考其术中淋巴结清扫数目、局部复发率、切口及远处转移率以及3年无瘤生存率［14］。本研究显示，腹腔镜组与开腹组在此5项的比较中均无明显差异。这与诸多临床研究的随访结果［15，16］一致，表明腹腔手术不仅可以取得更好的近期临床疗效，且对患者远期预后的影响也与开腹手术类似。诚然，两种术式对于结肠癌的治疗并无本质的区别，都是以切除肿瘤病灶来达到治疗目的，且淋巴结清扫及切缘离瘤体距离二者无明显差别，这可能是两种术式预后类似的原因。

综上所述，腹腔镜结肠癌切除术对患者的创伤小、恢复快、手术并发症发生率低，对结肠癌治疗的临床疗效及远期预后与传统开腹手术相比无明显差异。随着微创外科的不断发展和腹腔镜技术的迅速普及，在结肠癌的发病率不断上升的背景下，腹腔镜结肠癌切除术有着较高的临床应用及推广价值。

参考文献

1万德森.结直肠癌流行病学与预防.中国中西医结合外科杂志，2011，17:3-7.

2赵波，钟华戈，高枫，等.广西3720例结直肠癌临床流行病学分析.广东医学，2013，34:2239-2242.

3Felipe De Sousa EM，Wang X，Jansen M，et al.Poor-prognosis colon cancer is defined by a molecularly distinct subtype and develops from serrated precursor lesions.Nature medicine，2013，19:614-618.

4Saha S，Johnston G，Korant A，et al.Aberrant drainage of sentinel lymph nodes in colon cancer and its impact on staging and extent of operation.The American Journal of Surgery，2013，205:302-306.

5Kavanagh DO，Gibson D，Moran DC，et al.Short-term outcomes following laparoscopic resection for colon cancer.International journal of colorectal disease，2011，26:361-368.

6牟一平，杨鹏，严加费，等.腹腔镜结肠癌根治术的临床疗效评估.中华外科杂志，2006，44:581-583.

7王宁，孙婷婷，郑荣寿，等.中国2009年结直肠癌发病和死亡资料分析.中国肿瘤，2013，22:515-520.

8赵丽瑛，王亚楠，余江，等.腹腔镜结肠癌切除术对比开腹手术的安全性和长期生存分析.中华外科杂志，2013，51:314-319.

9Schietroma M，Pessia B，Carlei F，et al.Intestinal permeability，systemic endotoxemia，and bacterial translocation after open or laparoscopic resection for colon cancer:a prospective randomized study.International journal of colorectal disease，2013，28:1651-1660.

10She WH，Poon JTC，Fan JKM，et al.Outcome of laparoscopic colectomy for cancer in elderly patients.Surgical endoscopy，2013，27:308-312.

11Valls FV，Landi F，Basany EE，et al.Laparoscopy-assisted versus open colectomy for treatment of colon cancer in the elderly:morbidity and mortality outcomes in 545 patients.Surgical Endoscopy，2014，127:1-6.

12刘永光，郭澎，孙军席，等.腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术的回顾性研究.中国肿瘤临床与康复，2011，18:469-471.

13Mkel JT，Laitinen SO，Kairaluoma MI.Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer:results of a prospective randomized trial.Archives of Surgery，1995，130:1062-1067.

14戴冬秋.结肠癌规范化手术治疗:结肠癌根治术中淋巴结清扫及其对预后的影响.中国实用外科杂志，2011，31:476-478.

15范莹，吴硕东，于宏，等.腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术对比的单中心回顾性研究.中国普外基础与临床杂志，2009，16:384-388.

16Buunen M，Veldkamp R，Hop WC，et al.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:long-term outcome of a randomised clinical trial.Lancet Oncol，2009，10:44-52.

【中图分类号】R 735.35

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 02－0243－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.02.026

作者单位:055550河北省宁晋县妇幼保健院

(收稿日期:2015－07－09)