陈海燕易金玲

子宫内膜组织ER、TGF-β1水平与宫腔粘连发病机制的关系研究

陈海燕易金玲

【摘要】目的探讨子宫内膜组织中雌激素受体、转化生长因子-β1表达水平与宫腔粘连发病机制的相关性。方法采用前瞻性研究方法，对2013至2015年进行宫腔镜手术的宫腔粘连患者59例的转化生长因子-β1、雌激素受体水平进行检测，并与同期进行该手术但非该类疾病患者的相同指标进行比较分析。结果TGF-β1及ER表达情况在各组差异均存在统计学意义(P＜0.05)，且组间对以上两项指标进行两两比较，差异有统计学意义(P＜0.05);与此同时，该两项指标均与宫腔粘连的发生呈正相关(P＜0.05)，其相关系数分别为0.872、0.753。结论随着患者宫腔粘连程度加重，其TGF-β1及ER的表达水平有明显提高，与之具有较好的相关性，可作用临床诊断及治疗效果判断的指标。

【关键词】宫腔粘连;转化生长因子-β1;雌激素受体

项目来源:新疆医科大学科研创新基金(编号:XJC2013190)

E-mail:yijinling2@163.com

目前，临床上将子宫内膜分为三层，即浅肌层、基底层及功能层;当女性经历月经周期时，坏死脱落的功能层可在雌孕激素的调节下，由基底层新生细胞更新替代形成新功能层［1］。然而，一旦子宫内膜受到手术创伤、感染等因素破坏，基底层将不能有效进行更替过程，并可诱发宫壁相互粘连，进而引起宫腔部分或全部闭塞即我们所说的宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)或Asherman综合征，其患者多出现月经量少、闭经、不孕、反复流产等临床症状［2］。而宫腔粘连切除术(transcervical resection of adhesion，TCRA)作为目前较理想的治疗措施，虽具有较好的初期治疗效果，但部分患者可出现再次粘连，其发生率约20%，而重度粘连者复发率甚至可高达62.5%［3］。因此，如何更好的提高治疗效果并降低TCRA术后宫腔粘连复发率是目前研究的重点之一。虽然研究发现转化生长因子-β1 (transforming growth factor beta-1，TGF-β1)、雌激素受体(estorgen receptor，ER)、金属蛋白酶9、组织型纤溶酶原激活剂、纤溶酶原激活剂抑制因子-1等均与IUA发生及发展有关［4，5］，但仍缺乏大量可信临床研究给予支持。因此，本文采用随机区组研究法，通过对不同程度宫腔粘连患者TGF-β1、ER的表达量检测，并就其相关性进行分析，以期望为更好揭示IUA发病机制并为提高临床诊断及治疗效果提供帮助，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年7月至2015年3月在我院进行宫腔镜手术的IUA患者共59例，依据患者宫腔粘连程度不同分为轻度粘连组22例、中度粘连组19例及重组粘连组18例，选取同期在我院非IUA患者共21例纳入对照组。

1.1.1纳入标准:①符合美国生育协会制定的宫腔粘连诊断标准;②停用激素类药物6个月及以上;③性激素六项指标正常;④术前患者体温、白带、凝血功能等常规检查正常。

1.1.2排除标准:①宫腔粘连复发;②有过糖尿病等内分泌疾病史;③患有肺纤维化等与纤维化相关疾病;④处于炎症急性期;⑤合并有其他子宫内膜疾病。

1.1.3分级标准［6］:①轻度粘连:病变未累及或轻微累及宫腔上段和输卵管开口，且累及程度小于1/4宫腔;②重度粘连:病变累及大于3/4宫腔，宫腔上段及输卵管开口闭塞，并伴有宫壁粘连及(或)粘连带肥厚;③中度粘连:病变累及范围介于轻度及重度粘连之间，但不出现宫腔粘连，可存在宫腔上段及输卵管开口闭塞。

1.2方法轻、中、重度宫腔粘连患者均在月经后5～7 d内实施手术，术前晚放置宫颈扩张棒进行宫颈扩张处理，少数病例存在宫颈坚硬等情况者，可预先放置米索前列素醇300～400 μg。手术当日，采用2%利多卡因进行局麻处理，设定膨宫压力13～14 kPa，灌流速度(5%葡萄糖液) 250 ml/min，判断宫腔粘连程度、类型及坚韧度。随后，采用以针状电极划开宫颈及其粘连处，直至打开宫腔取出粘连组织，手术完毕，宫腔形态均恢复正常。将取得组织放入10%甲醛中固定;对照组组织主要来自子宫内膜息肉或子宫肌瘤患者的病理组织，同样放入10%甲醛中。以上所有固定组织，均进行脱水处理后进行石蜡包埋，并采用免疫组化测定ER及TGF-β1。

1.3评估标准所有病理切片厚度5 μm，并根据染色结果进行半定量分析。其中，棕黄色为阳性信号，根据其信号强弱分为弱(1分)、中(2分)、强(3分)三级;根据阳性细胞所占百分比分为1%～10% (1分)、11%～25%(2分)、26%～50% (3分)、51%～75% (4 分)、76%～100% (5分)，最终得分为以上两项平均分。根据最终得分将其分为0级(阴性)、1级(1分或1.5分)、2级(2分或2.5分)、3级(3分～3.5分)、4 级(4分)。

1.4统计学分析应用SPSS 22.3统计软件，计量资料以±s表示，采用S-N-K检验，计数资料采用X2检验，相关性采用Spearman相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者基本资料4组年龄、妊娠次数及宫腔手术次数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.24组TGF-β1表达量比较4组间TGF-β1表达量差异无统计学意义(F=9.553，P＜0.01)，且两两比较差异亦有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1　4组患者基本资料　±s

表1　4组患者基本资料　±s

指标　对照组(n=21)轻度粘连(n=22)中度粘连(n=19)重度粘连(n=18)年龄(岁)31.4±5.9　31.9±6.3　31.7±5.8　32.1±6.4妊娠次数(次)　2.0±0.8　1.9±0.9　2.2±1.0　2.1±0.9宫腔手术次数(次)1.9±1.1　1.8±1.0　1.9±1.1　1.7±0.8

表2　4组TGF-β1表达量比较　ng/ml，±s

表2　4组TGF-β1表达量比较　ng/ml，±s

注:与对照比较，*P＜0.05;与轻度粘连组比较，#P＜0.05，与中度粘连组比较，△P＜0.05

组别TGF-β1对照组(n=42)1.37±0.66轻度粘连组(n=45)　2.17±0.43*中度粘连组(n=38)　2.66±0.45* #重度粘连组(n=35)　3.27±0.51* #△

2.34组TGF-β1表达分布情况TGF-β1与宫腔粘连发生具有一定的正相关(r=0.872，P＜0.05)。见表3。

表3　不同组间TGF-β1表达分布情况　例

2.4不同组间ER表达阳性率比较组间ER表达量差异有统计学意义(F=7.992，P＜0.01)，且两两比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4　4组间ER表达量比较　ng/ml，±s

表4　4组间ER表达量比较　ng/ml，±s

注:与对照比较，*P＜0.05;与轻度粘连组比较，#P＜0.05，与中度粘连组比较，△P＜0.05

组别ER对照组(n=42)1.79±0.74轻度粘连组(n=45)　2.33±0.64*中度粘连组(n=38)　2.51±0.48*重度粘连组(n=35)　2.83±0.52* #△

2.54组ER表达分布情况ER同样与宫腔粘连发生具有一定的正相关关系(r=0.753，P＜0.05)。见表5。

表5　不同组间ER表达分布情况　例

3　讨论

自1948年，美国医生Joseph G Asherman首次详细报道IUA的病因、临床表现以及该病诊断及治疗起，IUA正越来越受到人们的重视，尤其是近年来刮宫、吸宫及无痛人工流产技术的普及，使宫腔粘连发生率显著上升并呈现年轻化趋势的情形下［7］，如何有效提高手术治愈率及降低术后复发率成为医务人员急需解决的问题。然而，目前对于该病的发病机制尚未有定论，因此，治疗措施也以直接分离粘连组织为主，并辅以相应的激素或细胞因子治疗。而其中以雌激素应用较为广泛。而随着对ER结构及生物学功能的深入研究，发现其主要分为α、β两个亚型，其中ERα介导子宫内膜生理作用，ERβ起到调节作用。当子宫内膜腺上皮小ER表达量增加时，往往预示患者粘连程度的增加［8，9］。而吴春玲［10］采用不同雌激素水平治疗IUA患者则发现，在一定剂量范围内，所用雌激素水平越高，其患者在术后复发宫腔粘连的几率越小，从而进一步证实ER与宫腔粘连发生的相关性。而其作用机理可能分为两个方面，一方面是通过与受体结合发挥相应作用，另一方面则是通过调节TGF-β或MMP-9的表达情况来影响纤维蛋白原及细胞外基质的沉着，从而参与宫腔粘连的发生［11］。

另外，研究发现，TGF-β1与IUA的发病存在一定相关性，其是由淋巴细胞、巨噬细胞、血小板等合成并分泌的一类可调节细胞生长及分化的细胞因子，属于TGF家族［12－14］。具有促组织纤维化及促细胞外基质产生的作用，并能增加纤维连接蛋白及胶原蛋白量［15］。而多项研究证实，抑制TGF-β1表达或减弱其活性，可有效减轻肝、肾等组织纤维化程度［13－16］。如高红艳等［17］对39例不同程度宫腔粘连患者TGF-β1表达情况分析可知，重度粘连患者其TGF-β1表达水平往往高于中、轻度患者。而TGF-β1作用机制可能如下，即通过多种途径或信号传递因子降低基质金属蛋白酶类的生成或活性，而后者活性减低则将导致蛋白水解酶活性减弱，并最终破坏子宫内膜的纤维蛋白动态平衡，从而引起细胞外基质沉着，并最终被结缔组织取代形成内膜纤维化。此外，除以上细胞因子外，目前还发现结缔组织生长因子、血小板源性生长因子、胰岛素样生长因子等均宫腔粘连的发生及发展具有一定联系，但仍缺乏大量的临床数据支持［18］。

而从本研究结果可知，不同组间患者其TGF-β1 及ER表达具有一定差异，如重度粘连患者其TGF-β1 及ER的表达水平均明显高于中度粘连组及轻度粘连组，而中、轻度粘连者其表达水平同样高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05);该结论与高红艳等［17］相符合，且经S-N-K检验结果可知，不同组间TGF-β1及ER的表达水平差异有统计学意义(P＜0.05)。此外，通过Spearman相关性分析可进一步了解，TGF-β1相较于ER，其与宫腔粘连的相关性更高，其相关系数为0.872，而ER的相关系数为0.753。

综上所述，TGF-β1及ER在不同程度的宫腔粘连患者中表达水平具有一定差异，且随着宫腔粘连程度加重，该2组指标的表达水平则呈现明显上升趋势，且与疾病严重程度具有较好的相关性，具有一定的临床诊断价值。但鉴于此次纳入样本数量较少，后续仍需要进行大样本，随机、双盲实验，以便获得更为可信的实验结论。

参考文献

1康美花，田春芳.宫腔粘连的临床研究进展.医学综述，2011，17:1350-1353.

2林奕，李莉，雷丽，等.戊酸雌二醇用于宫腔粘连分离术后防止再粘连的研究.重庆医科大学学报，2011，36:359-361.

3Zhang H，Feng L，Wang W，et al.Estrogen-responsive nitroso-proteome in uterine artery endothelial cells:Role of endothelial nitric oxide synthase and estrogen receptor-β.Journal of cellular physiology，2012，227:146-159.

4张娟，任琛琛，杨立，等.不同子宫内膜组织中ER，PR蛋白的表达.郑州大学学报:医学版，2014，55:356-358.

5罗小雨，彭菊兰，吴璇华.TGF-β和TIMP-1在宫腔粘连患者血清中的表达.宁夏医科大学学报，2013，35:1143-1145.

6Venkov CD，Rankin AB，Vaughan DE.Identification of Authentic Estrogen Receptor in Cultured Endothelial Cells A Potential Mechanism for Steroid Hormone Regulation of Endothelial Function.Circulation，1996，94:727-733.

7欧小凤.宫腔粘连与子宫内膜雌激素受体和孕激素受体的表达特点及意义分析.中国实用医药，2014，9:91-93.

8成九梅，靳琳，夏恩兰，等.雌孕激素受体转化生长因子β1在宫腔粘连发病机制中的作用.中国实用妇科与产科杂志，2005，21:539-541.

9陈芳，段华，张颖，等.不同水平雌激素在宫腔粘连形成中的作用及相关机制.中华妇产科杂志，2010，45:917-920.

10吴春玲.不同水平雌激素在宫腔粘连形成中的作用及相关机制.中国妇幼保健，2012，27:5096-5098.

11管媚媚，刘畅浩，黄妙玲，等.雌、孕激素受体表达与宫腔粘连分离术后雌孕激素治疗疗效的相关性研究.现代妇产科进展，2014，23:445-447.

12杨峥莉，刘荣霞，郝国荣.PDGF、TGF-β在宫腔粘连患者子宫内膜中表达.河北医药，2013，35:2460-2461.

13刘秀玲，申爱荣.宫腔粘连患者子宫内膜组织中PDGF、TGF-β、TIMP-1的表达变化及意义.山东医药，2010，50:66-67.

14刘琳琳，刘玉环，蒋东桥，等.CTGF和TGF-β的表达与宫腔粘连形成的相关性.山东医药，2012，52:17-19.

15周赛，万亚军，肖芳，等.TGF-β1、Smad3及Smad7在宫腔粘连组织中的表达及意义.中国现代医学杂志，2013，23:62-65.

16周爱平，何授利，乔琳，等.转化生长因子-β1及Smad2/3在宫腔粘连患者子宫内膜组织中的表达及意义.广东医学，2014，35:1844-1847.

17高红艳，刘芳，谢军，等.TGF-β1及MMP-9在宫腔粘连内膜组织中的表达与意义.中国妇幼保健，2014，29:3971-3974.

18Johary J，Xue M，Zhu X，et al.Efficacy of estrogen therapy in patients with intrauterine adhesions:systematic review.Journal of minimally invasive gynecology，2014，21:44-54.

Correlation between the expression levels of ER，TGF-β1in endometrial tissues and pathogenesis of intrauterine

adhesion

CHEN Haiyan，YI Jinling.The Fifth Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlation between expression levels of estrogen receptor (ER)，transforming growth factor -β1 (TGF-β1) in endometrial tissues and pathogenesis of intrauterine adhesion.MethodsThe prospective study method was used to detect the expression levels of ER，TGF-β1 in patients with intrauterine adhesion who underwent hysteroscope operation in our hospital from 2013 to 2015，and to compared these parameters with those of patients without intrauterine adhesion who underwent hysteroscope operation at the same period.ResultsThere were significant differences in the expression levels of TGF-β1 and ER between the two groups and among groups (P＜0.05)，furthermore，the two indexes were positively correlated to the pathogenesis of intrauterine adhesion，and correlation coefficient of TGF-β1 and ER was 0.872，0.753，respectively (P＜0.05).Conclusion The expression levels of TGF-β1 and ER in patients with intrauterine adhesion are obviously increased，with the aggravation of intrauterine adhesion degree，and there is a better correlation between them，therefore，which can be used as indexes for clinical diagnosis and evaluation of therapeuitic effects.

【Key words】intrauterine adhesions; transforming growth factor beta-1; estrogen receptor

【中图分类号】R 711.74

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 02－0170－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.02.002

作者单位:830011乌鲁木齐市，新疆医科大学第五附属医院

通讯作者:易金玲，830011乌鲁木齐市，新疆医科大学第五附属医院;

(收稿日期:2015－05－10)