王 萍，黄 敏，陈 峰，姚晓红

新华医院崇明分院 1.消化内科； 2.内镜室； 3.病理科， 上海 202150

溃疡性结肠炎肠黏膜愈合后的显微结构研究

王 萍1，黄 敏2，陈 峰3，姚晓红3

新华医院崇明分院 1.消化内科； 2.内镜室； 3.病理科， 上海 202150

目的 探讨溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis, UC)患者肠黏膜愈合后的显微结构特征。方法 以UC临床缓解期患者为研究对象，用甲醛制作UC的愈合肠黏膜标本,与同等数量正常肠黏膜标本对照，光镜下观察肠黏膜显微结构的炎症及结构改变。对比实验组与对照组实验室指标差异。结果 UC组结构改变及慢性炎症比率高于对照组，原UC病灶愈合处更易发生结构改变。基底层淋巴细胞浸润是慢性炎症最突出的特征。两组CRP、ESR值比较差异无统计学意义(P>0.05)， ALB、BMI、Hb水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 UC内镜下观察到的愈合黏膜仍有不同程度持续慢性炎症改变。以显微镜下慢性炎症缓解作为治疗目标可能更利于控制UC复发。

溃疡性结肠炎;肠黏膜; 显微结构;炎症改变

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是一种消化道常见病，易于迁延复发，治疗棘手。2012年，在多项临床研究[1-2]的支持下，欧州克罗恩病和结肠炎组(European Crohn’s and Colitis Organization, ECCO)[3-4]提出将IBD的治疗目标定为达到黏膜愈合，将改善患者的复发率，延长缓解期，成为普遍共识。然而，黏膜愈合这一概念在临床应用中多限定于内镜下肉眼观察。常用的评判方法为MAYO[5-7]标准中对内镜表现的评分(Mayo endoscopic scores, MES)，0～1分则认为达到黏膜愈合。显然，肉眼观察的结果取决于操作医师的主观认识，实际工作中很难体现诊断工具的逻辑性和科学性[8]。本研究通过电子显微镜观察UC患者结肠愈合黏膜的显微结构，并应用分类病理诊断体系，希望能更深入地诠释黏膜愈合这一重要概念。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2013年1月-2015年12月以前我院经内镜等手段检查确诊为UC的患者，经治疗达到缓解期UC的患者。记录病程，缓解持续时间，原病变累及范围。1∶1配对同等数量健康人群为对照组。两组患者均记录血红蛋白(Hb)，白细胞，血沉(ERS)，C反应蛋白(CRP)，血清白蛋白(ALB)，体质量指数(BMI)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄>18岁，性别不限，经病史调查、体格检查、实验室检查及内镜检查确诊为UC，病史资料完整。(2) 实验室及内镜确定处于病情缓解期，停用药物半年以上，MES 0分。(3)蒙特利尔(Montreal)分类[9]E1、E2类型。(4)1∶1配对纳入同性别，年龄健康人群。排除标准：(1) 合并其他慢性病者。(2) 仍需药物维持治疗。(3)合并急性感染性疾病，如呼吸道感染，胃肠道感染等。 (4)妊娠及哺乳期女性。

1.3 研究方法

1.3.1 标本采集方法：参考相关文献[10]，UC患者原病变累及部位及无病变部位各采集3块，肉眼观察完全愈合难以辨别原发病灶的则随机取活检组织3块。健康对照者随机活检3块组织。

1.3.2 标本制备方法：切取的肠组织快速浸于甲醛缓冲液固定，乙醇系统脱水，包埋，薄切片机切片，常规光镜观察各组标本结肠黏膜显微结构特征。以cm2为观察单位,记录100倍镜下每个视野结构异常、急性炎症及慢性炎症特征，细胞计数则以每mm基底层为基本单位。显微镜下结构异常特征包括、表面不规则、绒毛高度与隐窝厚度比大于1.5∶1、隐窝数量<6个/视野(100倍镜)、分支隐窝、隐窝缩短；慢性炎症特征包括：固有层细胞增多、基底部淋巴细胞聚集、肉芽肿及非连续性炎症；急性炎症特征包括：隐窝细胞数量增多、隐窝脓肿及基地层中性粒细胞数量增多。病理诊断由2位病理医师共同确定。

2 结果

2.1 基线资料比较 对照组32例，男23例，女9例，年龄20～62岁，平均年龄(32.2±4.7)岁，≤35岁者19例，36～60岁者10例，>60岁者3例。UC组32例，男24例，女8例，年龄21～62岁，平均年龄(32.5±4.6)岁，≤35岁18例，36～60岁12例，>60岁2例。UC组均为轻-中度患者，初发型24例，慢性复发型8例。U组病程2～12年，中位病程3.8年。UC组的CRP、ESR与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，但在BMI、Hb、ALB水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 UC组和对照组的基线资料比较

Tab 1 Comparison of baseline data between UC group and control group

组别例数BMI(kg/m2)ERS(mm/h)CRP(mg/L)Hb(g/L)ALB(g/L)UC组3218．53±2．2110．11±1．416．35±0．2698．15±3．4231．28±2．62对照组3224．52±3．219．04±0．637．29±3．01116．38±5．2639．13±3．56t值8．6951．7221．76016．43710．046P值0．0000．0900．0830．0000．000

2.2 两组黏膜显微特征对比 黏膜愈合组、无病变组、对照组标本各96个，黏膜愈合组：结构改变65个，急性炎症4个，慢性炎症58个；无病变组：结构改变12个，急性炎症2个，慢性炎症46个；对照组：结构改变6个，急性炎症2个，慢性炎症5个。黏膜愈合组及无病变组病理特征为固有层细胞数量增多及基底部淋巴细胞增多(>100个淋巴细胞/mm)。黏膜愈合组明显不同于无病变组及对照组的特征为黏膜结构破坏及非连续性炎症。无病变组与对照组相似的病理特点包括白细胞计数、绒毛高度及隐窝厚度之比(见图1)。UC组结构改变及慢性炎症与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而急性炎性改变则无明显差异(P>0.05)，见表2。

图1 光镜下显示各黏膜组织表达情况 (100×) A: 黏膜愈合组; B: 无病变组; C: 对照组

Fig 1 The expression of mucous tissue under light microscopic in each group (100×) A: mucosal healing group; B: none vessel group; C: control group

表2 各组肠黏膜病理改变情况比较

Tab 2 Comparison of changes of intestinal mucosa pathological in each group

组别结构改变χ2值P值急性炎症χ2值P值慢性炎症χ2值P值愈合组vs无病变组59．31790．00000．68730．40712．88460．0894愈合组vs对照组76．01270．00000．68730．407165．09100．0000无病变组vs对照组2．19780．13820．00001．000044．24270．0000

3 讨论

相对于CD而言，UC的溃疡浅表，更易于达到黏膜愈合。然而，黏膜愈合可能改善预后，却并不意味着疾病停止了发展，有研究[11]表明，UC复发病灶多数恰好位于黏膜愈合处，作者据此提出没有真正意义上的黏膜愈合。Villanacci等[13]持相似观点，并认为黏膜愈合定义不明，难以应用。尽管如此，实践发现黏膜愈合患者确实从临床治疗中获益[1-2]。黏膜愈合作为治疗终点，其病理概念的重要性不言而喻。有相关研究[12-13]应用病理评分系统定义黏膜愈合，但临床应用并不广泛，而且存在异质性。Rosenberg等[13]对2 674例临床缓解期UC结肠黏膜标本的病理研究认为，54%存在慢性炎症，其中34%病变附近“健康黏膜”存在慢性炎症。Boal Canvalho等[14]发现MES1复发几率为MES0人群3倍，并提出应以MES0作为MH的内镜诊断标准。而Iacucci等[5]却指出MES0患者中30.4%仍存在黏膜异常。《中国炎症性肠病组织病理诊断共识意见》[10]指出对于静止期UC患者，组织学预测复发的指标包括基底部浆细胞增多，隐窝脓肿，黏液分泌减少和表皮损害等，但这些病理概念繁多且缺乏量化特征，也未对MH明确定义。

本研究纳入患者均为部分型UC，便于比较愈合处与无病变处及正常对照之间的病理特征。结果与既往研究相似，54%黏膜愈合标本仍存在慢性炎症。显著的结构改变仅发生在黏膜愈合组，无病变组虽然无明显结构改变，但黏膜下却存在慢性炎症特征，与愈合组比较无显著性差异，且部分临近原病灶处标本尤为明显，这与Rosenberg[12]及Bitton[15]的研究结果相似。通过计量方式计算慢性炎症各项特征比例，我们发现在代表慢性炎症的几项典型病理特征中，基底部淋巴细胞浸润是慢性炎症最为显著的特征。单位视野细胞计数结果显示，淋巴细胞计数>100/mm占比最大，且无病变组较黏膜愈合组更多(64%vs54%)。这种黏膜下持续慢性炎症是肠黏膜对药物治疗的应答，还是病情复发的预测指标目前尚无定论。需要重视的是内镜下浅表结构的完整性与黏膜下炎症的不一致性，正是黏膜愈合难以定论的原因，本研究发现基底层淋巴细胞计数可能是更有特异性的指标。实验室指标比较中发现CRP、ESR值在患者与对照组间比较差异无统计学意义，UC组BMI低于正常对照，反映出UC为慢性消耗性疾病，患者存在贫血，营养不良，也反映出缓解期UC患者实验室指标不足以作为判断黏膜愈合的依据。据此推论，以病理层面慢性炎症缓解，即基底部淋巴细胞计数减少作为治疗目标中最重要的参考标准，而非仅依赖实验室指标好转及MES0是判断黏膜愈合与否的标准，可能更有利于接近治愈目标。

随着新技术的应用，黏膜愈合的判断方法不仅局限于显微镜，已有多项研究[4,16-17]将高清内镜，放大内镜，共聚焦内镜，染色内镜等技术应用到UC黏膜愈合的判断中，其结果也令人期待。但显微镜特征有其不可替代的地位，也是临床实践中最为常用的技术。本研究发现UC黏膜特征中慢性炎症缓解情况是反应黏膜是否深度愈合重要的特征，其中淋巴细胞浸润情况最具价值，值得进一步探讨是否有可能量化该项指标，以期待对临床提供更为科学的判断依据。本研究不足之处在于样本量较小，患者均为轻-中度，可能影响研究结果。我们计划下一步纳入更多样的黏膜愈合标本，并进行量化淋巴细胞浸润这一重要指标。

[1]Colombel JF, Rutgeerts P, Reinisch W, et al. Early mucosal healing with infliximab is associated with improved long-term clinical outcomes in ulcerative colitis [J].Gastroenterology, 2011, 141(4): 1194-1201.

[2]Lichtenstein GR, Rutgeerts P, et al. Importance of mucosal healing in ulcerative colitis [J]. Inflamm Bowel Dis, 2010, 16(2): 338 -346.

[3]Pineton de Chambrun G, Peyrin-Biroulet L, Lémann M, et al. Clinical implications of mucosal healing for the management of IBD [J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2010, 7(1): 15-29.

[4]Armuzzi A, Van Assche G, Reinisch W, et al. Results of the 2nd scientific workshop of the ECCO(Ⅳ):therapeutic strategies to enhance intestinal healingin inflammatory bowel disease [J].J Crohns Colitis,2012, 6(4): 492-502.

[5]Iacucci M, Fort Gasia M, Hassan C, et al.Complete mucosal healing defined by endoscopic Mayo subscore still demonstrates abnormalities by novel high definition colonoscopy and refined histological gradings [J]. Endoscopy, 2015, 47(8): 726-734.

[6]Barreiro-de Acosta M, Vallejo N, de la Iglesia D, et al. Evaluation of the risk of relapse in ulcerative colitis according to the degree of mucosal healing (Mayo 0 vs 1): A Longitudinal Cohort Study [J].J Crohns Colitis, 2016, 10(1): 13-19.

[7]Manginot C, Baumann C, Peyrin-Biroulet L, et al. An endoscopic Mayo score of 0 is associated with a lower risk of colectomy than a score of 1 in ulcerative colitis [J].Gut, 2015, 64(7): 1181-1182.

[8]Baron JH, Connell AM, Lennard-Jones JE. Variation between observers in describing mucosal appearances in proctocolitis [J]. Br Med J, 1964, 1(5375): 89-92.

[9]Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, et al.TheMontrealclassificationof inflammatoryboweldisease:controversies, consensus, and implications [J]. Gut, 2006, 55(6): 749-753.

[10]中华医学会病理学分会消化病理学组筹备组, 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 中国炎症性肠病组织病理诊断共识意见[J].中华病理学杂志, 2014, 43(4): 268-274. Pathology Branch of Chinese Medical Association Digestion Pathology Organizing Group, The Chinese Medical Association Digestion of Neurology, Inflammatory Bowel Epidemiology Group. The histopathological diagnosis of inflammatory bowel disease consensus opinion [J]. Chin J Pathol, 2014, 43(4): 268-274.

[11]Rutgeerts P, Vermiere S, Assche GV. Mucosal healing in inflammatory bowel disease: impossible ideal or therapeutic target [J]. Gut, 2007, 56(4): 453-455.

[12]Villanacci V, Antonelli E, Geboes K, et al. Histological healing in inflammatory bowel disease: a still unfulfilled promise [J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(7): 968-978.

[13]Rosenberg L, Nanda KS, Zenlea T, et al. Histologic markers of inflammation inpatients with ulcerative colitis in clinical remission [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11(8): 991-996.

[14]Boal Carvalho P, Dias de Castro F2, Rosa B, et al. Mucosal healing in ulcerative colitis-when zero is better [J]. J Crohns Colitis, 2016, 10(1): 20-25.

[15]Bitton A, Peppercorn MA, Antonioli DA, et al. Clinical, biological, and histologic parameters as predictors of relapse in ulcerative colitis[J]. Gastroenterology, 2001, 120: 13-20.

[16]Fujiya M, Saitoh Y, Nomura M, et al. Minute findings by magnifying colonoscopy are useful for the evaluation of ulcerative colitis [J]. Gastroenterology, 2001, 120(1): 13-20.

[17]Kiesslich R, Duckworth CA, Moussata D, et al. Local barrier dysfunction identified by confocal laser endomicroscopy predicts relapse in inflammatory bowel disease [J]. Gut, 2012, 61(8): 1146-1153.

Study on the micro-structure of the healing intestinal mucosa in ulcerative colitis

WANG Ping1, HUANG Min2, CHEN Feng3, YAO Xiaohong3

1.Department of Gastroenterology； 2.Department of Endoscopy; 3.Department of Pathology, Chongming Branch of Xinhua Hospital, Shanghai 202150, China

Objective To investigate the micros-tructure features of the healing intestinal mucosa in patients with ulcerative colitis (UC).Methods The UC patients in clinical remission were collected as the research objects, making intestinal mucosa healing specimens to compared with normal controls. The inflammation and structural changes were observed with electron microscope. Laboratory indexes were also compared between the two groups.Results The structure change and chronic inflammation ratio in UC group were higher than those in the control group, the original UC lesions healing was prone to structural change. Plasma cell infiltration was the most prominent feature of chronic inflammation. BMI, Hb and ALB showed statistical difference between the two groups，while CRP and ESR were not.Conclusion Endoscopic observed healing of UC mucosal might still has continued chronic inflammation, explaining the cause of UC relapse. Chronic inflammation with microscope ease as the goal of treatment may be more conducive to control the recurrence of UC.

Ulcerative colitis; Intestinal mucosa; Microstructure; Inflammatory changes

王萍，硕士，主治医师，研究方向：炎性肠炎的诊治。E-mail：jane-wp@yeah.net

黄敏，主任医师，研究方向：炎症性肠病的诊治及内镜检查治疗学。E-mail：57269750@qq.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.10.016

R574.62

A

1006-5709(2016)10-1141-03

2016-05-16