温晓文，黄楚君　莫秀梅　刘俊峰　赵　巍　陈达灿*

1. 广州中医药大学，广东　广州　510405；2.广东省中医院皮肤科，广东　广州　510120



健康教育对特应性皮炎疗效影响的Meta分析

温晓文1，黄楚君2莫秀梅2刘俊峰2赵巍1陈达灿2*

1. 广州中医药大学，广东广州510405；2.广东省中医院皮肤科，广东广州510120

【摘要】目的：系统评价健康教育对治疗特应性皮炎病情及预后改善的有效性。方法：计算机检索Cochrane Library、PubMed、CBM、CNKI等数据库，收集健康教育对特应性皮炎疗效影响的随机对照试验。应用RevMan5.3和Stata12.0软件进行统计分析。结果：纳入研究文献13篇，总样本量1952例。与对照组比较，健康教育干预AD疗效相对危险度(RR)合并值为1.24，95%CI为(1.10,1.39)，SCORAD评分加权均数差(WMD)合并值为-6.03，95% CI为(-9.29,-2.77)，生活质量记分WMD合并值为-0.65，95% CI为(-1.52,0.22)，DFI评分合并值为-0.60，95% CI为(-1.32,0.13)。结论：健康教育作为常规的辅助治疗手段，有利于改善特应性皮炎患者病情严重度，促进疾病控制。

【关键词】特应性皮炎；健康教育；Meta分析；评价研究

特应性皮炎(Atopic Dermatitis，AD)是临床最常见的慢性非传染性皮肤病之一，全球儿童患病率约15%～30%，成人AD也达10%[1]。长期反复瘙痒及睡眠障碍严重影响广大AD患者生活质量，给患病家庭带来沉重的精神和经济负担[2]。如何维持病情稳定及减少复发已成为AD慢性病病管理关注重点，而涉及医患双方的健康教育则成为关键所在[3]。“未病先防，既病防变，瘥后防复。”传统医学早在《内经》中已点明后期防护及健康教育的重要性。目前相关研究表明健康教育有利于AD病情控制，2012年欧洲《特应性皮炎治疗指南》更是将其列为辅助治疗方式[4]。查阅目前已发表研究，尚缺乏循证医学角度的系统定量证据支持。本文采用荟萃分析的方法，综合分析健康教育对AD临床疗效影响，以期为临床决策提供理论依据。

1资料与方法

1.1文献纳入标准根据PICO原则：①以特应性皮炎或特应性湿疹为研究对象的随机对照临床试验(RCT)；②干预措施：试验组接受相应健康教育(包括饮食指导、个人护理、心理调适等)；③结局指标：临床疗效评价(SCORAD、有效率、EASI等)和/或生活质量评价(CDLQI/IDQOL、DFI)；④语种限定为中文和英文。

1.2文献排除标准①非RCT，未设立对照组，组间基线均衡性差，两组无可比性者；②重复发表文章的，取质量评价较高者；③文摘、综述、动物试验或个案报道；④不以评价健康教育影响为目的的临床试验；⑤无法获取全文，结局指标数据缺乏者。

1.3文献收集方法及检索策略计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMabse、Ovid LWW、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普(VIP Database)和万方医药期刊数据库(Wan-fang database)。根据不同的数据库，采取主题词和自由词检索相结合的方式，并根据数据库调整。中文检索词为“皮炎/湿疹”、“健康教育/健康管理/患者管理等，英文检索词包括“dermatitis,atopic”、“eczema,atopic”、“education program”、“education care”等。检索日期为各数据库建库至2015年07月。

1.4文献筛选与评价方法

1.4.1文献筛选方法检索结果用EndNote X7进行管理，根据纳入及排除标准对各文献的题目、内容、摘要进行阅读，剔除不合格文献。信息不足或难以判断的需阅读全文以进一步筛选。

1.4.2文献质量评价按Cochrane协作网推荐评价方法对纳入文献进行质量评价。评价内容包括：①选择偏倚：根据随机分配方法及分配方案隐藏的描述，若利用随机数字表、电脑随机数字生成器等产生的随机序列，采用中央分配、不透明密封信封等为低风险；若通过出生日期奇偶数、干预措施有效性等产生随机序列，或开放分配计划则为高风险。②实施偏倚：对受试者、主要研究人员设盲且不太可能破盲，则为低风险盲法，或不完全盲法且结局有可能破盲为高风险。③测量偏倚：应用盲法或结局判定受盲法缺失的影响较小为低风险，反之为高风险。④失访偏倚：研究过程中是否出现脱落，有退出失访时是否采用意向性分析(ITT)。无充足的信息判定以上偏倚等级者为不清楚。由两名评价员独立进行纳入文献的质量评价，若有分歧，通过与第三方讨论解决。

1.5数据提取及统计学处理采用Cochrane RevMan5.3和Stata12.0进行数据统计分析，二分类变量采用相对危险度(RR)及95%CI表示，连续性变量采用加权均数差(WMD)或标准均数差(SMD)、95%CI表示。在分析关联性结果前通过Q检验和计算I2值进行异质性判断。若P>0.1，I2<50%，说明各试验间具有良好的同质性，选择固定效应模型；若P≤0.1，I2>50%，则存在异质性，分析异质性来源，根据临床进行亚组分析或选择随机效应模型；发表偏倚用Egger＇s 检验进行评价，若Egger＇s 检验对应的P>0.05，则说明研究不存在发表偏倚，反之则存在发表偏倚。

2结果

2.1纳入文献结果及质量评价根据上述检索策略，共检出相关中文文献3737篇，英文文献214篇。所有文献题录导入EndNote软件，经过筛选最终篇纳入文献13篇，其中英文9篇，中文4篇，筛选流程如图1。共纳入1952例患者，其中试验组1028例，对照组924例。纳入文献各研究组间患者基线资料均衡，具有可比性。文献质量评价见图2，基本特征见表1。

表1　纳入研究的基本特征

纳入文献病例I/C男/例女/例年龄I/C(x±s)干预措施疗程/随访结局指标Bae2012[5]7/67/424.6±9.3/22.5±7.7每日2次身体放松,每周一次电话随访1月EASI、瘙痒、失眠、成本效应Chinn2002[6]--6m～4y:61/542.14±1.074y～16y:58/628.86±3.1130min专科护士护理、教育示范12周SCORAD,DFIC-DLQI/IDQOLFutamura2013[7]19/1022/82.2±1.6/2.6±1.4连续2天系统教育6月SCORAD,DFI,瘙痒,失眠Girllo2006[8]M/F:35/264.32h家长健康宣教12周SCORAD,DFI,CDQOI/IDQOLMoore2009[9]30/2424/342.83±2.75/3.75±3.6790min健康教育(护士主导)3月SCORADSchuttelaar2010[10]29/3011/9<4Y:1.6±1.2/1.5±1.1;4～16Y:9.3±4.0/9.1±3.930min讲座/单人20min谈话/10min电话咨询(护士主导)12月SCORAD,CDLQI/IDQOL,DFI,CSQ-8Shaw2008[11]21/2529/276.34±15.95/4.62±4.0515min单独家长教育,电话/邮件随访(医学生主导)3月IDQOL,CDLQI,SCORADStaab2006[12]3m～7y:143/1278y-12y:41/4013y～18y:29/183m～7y:131/1178y～12y:61/4313y～18y:41/323m7～y:2.4±1.8/2.4±1.98y～12y:9.5±1.6/9.5±1.513y～18y:14.9±1.7/14.8±1.76周多专业团队标准化教育,2h/次/周GADIS试验6周/12月SCORAD,患者父母QoLvanOs-Men-dendorp2012[13]成人:17/27儿童:29/23成人:39/26儿童:14/26成人:30.9±12.7/32.1±10.8儿童:2.9±1.7/2.7±1.6网络湿疹个人门户1年SCORAD,DLOQ/IDQOL,瘙痒彭琬晴2013[14]28/3026/339.19±1.75/9.74±0.91讲座形式健康教育2次,发放书面资料12月SCORAD,CDQOL,DFI何荣国2009[15]16/1514/1310.0±2.4/9.8±2.4睡前按摩20min,心理疏导,写日记,每周进行1小时集体教育8周有效率,EASI,瘙痒,焦虑抑郁量表卢海2009[16]--出生满一岁连续性健康教育2年有效率周动机2014[17]32/3328/275.3±1.5/5.6±1.7连续性早期健康教育12月有效率

注：“-”为未提及；I：治疗组；C：对照组。

2.2Meta统计分析结果

2.2.1疗效比较的Meta分析13项研究中，3项研究采用疗效比较的计数资料，以总有效率(包括临床治愈、显效、有效) 、无效(无变化和恶化)为判断指标。Meta分析前进行异质性检验，结果显示异质性对应的P=0.51，I2=0%，不存在异质性，选择固定效应模型。健康教育干预组与对照组比较，组间差异有统计学意义(RR=1.24，95%CI 为1.10～1.39,P=0.0004)，健康教育组优于对照组。详见图3。

2.2.2健康教育干预对SCORAD评分的影响13项研究中有8项RCT报道了SCORAD评分，进行异质性检验P<0.1，I2=89%>50%，具有异质性，但不存在临床或方法学异质性，故应用随机效应模型，结果显示健康教育组评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，SCORAD评分WMD合并值为-6.03，95%CI为(-9.29，-2.77)，健康干预组优于对照组。如图4。

2.2.3生活质量评分比较的Meta分析

2.2.3.1健康教育对皮肤病生活质量评分的影响皮炎生活质量问卷根据不同年龄段划分为婴儿、儿童、成人三阶段，各自对应生活质量量表问卷条目数量、评分标准、分值及总分均相同，合并统计后13项研究中有5项涉及皮炎生活质量指数。异质性检验结果显示对应的P=0.21，I2=31%，故选择固定效应模型进行分析。健康教育干预组与对照组比较，生活质量评分WMD合并值为-0.65，95%CI为(-1.52，0.22)，组间差异无统计学意义(P=0.14)。详见图5。

2.2.3.2健康教育对皮肤家庭生活质量评分DFI的影响5项研究使用DFI评分，异质性检验结果显示异质性对应的P=0.69，I2=0%，不存在异质性，选择固定效应模型进行分析。健康教育干预组与对照组比较，DFI评分WMD合并值为-0.60，95%CI为(-1.32，0.13)，组间差异无统计学差异(P=0.11)。见图6。

2.3敏感性分析本研究通过每次剔除一组数据后，计算剩余文献的结果来评价单个研究对总的结果的影响，结果发现剔除一个研究后总的结果变化较小，并且结论并未发生变化，表明研究结果整体稳定性较好。

2.4发表偏倚检验通过Egger’s检验评价纳入研究潜在的发表偏倚。SCORAD评分对应P=0.096；生活质量评分对应P=0.651，DFI评分对应P=0.369，上述指标Egger’s检验对应的P均>0.05，提示未见明显发表偏倚。

3讨论

3.1本研究对临床治疗的指导意义特应性皮炎多从婴幼儿起病，部分患者对疾病整体认知及护理方面知识欠缺导致病情迁延难愈，长期治疗的压力进一步打击患者治疗信心，疏于疾病管理，从而影响疗效。近年皮肤学界倡导健康教育[18]，根据自身情况来提升自我管理效能促进健康[19]等，与祖国医学中整体观念相对应，推拿、运动调养、心理辅导等非药物传统外治调理在纳入文献中亦有提及，如何加以发挥将是特应性皮炎今后研究大势所在。

本Meta分析基于Cochrane系统评价原则，结果发现，在疗效评价指标上，健康教育干预能辅助改善病情，明显优于对照组。而在生活质量提升层面等主观指标研究中，健康教育未见明显额外获益，组间比较差异无统计学意义。结果提示健康教育有利于AD患者病情维持稳定，改善患者病情严重度。

本研究结果中SCORAD评分中异质性较大，生活质量评价无明显改善，考虑与以下因素相关：① 健康教育内容及形式尚未标准化。近年针对 AD 患儿或家长的教育干预研究大量涌现，任何行之有效的教育手段均被应用于临床，但无论从教育理论基础、教育者的层次、具体形式和内容等，均存在较大的差异。纳入研究中仅1项提及以社会认知理论为基础[10]，这与2013英国国立健康与临床优化研究所(NICE)发布AD诊疗指南中提及的教育干预需要强大而明确的理论基础指导[20]的观点相左。AD患者发病从婴幼儿到成年人均有累及，患者人群教育接受能力不一，如何基于不同年龄分段标准化相关教育计划，有待进一步研究。此外，AD 患者教育涉及到医学、营养及心理学等多学科，如何建立具有中医特色的教育模式尚需进一步探索。② 在干预周期的选择上，纳入文献研究干预周期、结局指标时间观察点欠统一，无法形成清晰的病情演变规律及相对应的干预措施。

3.2本研究存在的不足本研究纳入的13个研究中，过半研究随机分配方案是否隐藏不详；结果评价是否采用盲法或第三方评价不明确；较少研究涉及多中心[9,12]；仅1项研究对健康教育干预进行成本效应评价[5]，以上因素都一定程度降低研究的检验效能。

4小结

综上所述，患者健康教育将作为常规的辅助治疗手段，能显著改善病情，促进疾病的管理和控制，且属于无创性操作，易于被患者及其照顾者接受，便于临床推广。研究受纳入文献质量影响，论证强度和结论外推性受限。日后尚需要严格开展大样本、多中心临床随机对照试验，以期为发挥中医特色的健康教育辅助治疗AD提供更多客观有力的数据支持。

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Meta-analysis of health education on the efficacy of atopic dermatiti

WEN Xiaowen1HUANG Chujun2MO Xiumei2LIU Junfeng2ZHAO Wei1CHEN Dacan2*

1.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China;2.Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China

Abstract:Objective To systematically evaluate whether health education brings clinical benefit in patients with atopic dermatitis(AD). Methods We collected randomized controlled trial(RCT) that the health education on atopic dermatitis affect the efficacy in Cochrance Library, PubMed, CBM, CNKI and so on database. All the studies that have been searched and strictly evaluated through meta-analysis by the soft ware Stata12.0, to evaluate the curative effect of health education. Results Totally 13 studies including 1952 cases were analyzed．Compared with the medical therapy alone group,the risk ratio merge value of the efficacy of treatment of AD was 1.24, 95%CI (1.10,1.39); the merger weighted mean difference(WMD) value of SCORAD was -6.03, 95% CI(-9.29,-2.77); the WMD value of dermatology life quality index was -0.65,95% CI(-1.52,0.22); the merger WMD value of DFI was -0.60, 95% CI(-1.32,0.13). Conclusion As a regular means of adjuvant therapy, health education could improve the treatment of atopic dermatitis and promote disease control.

Key words:Atopic dermatitis; Health education ; Meta-analysis;Evaluation

(收稿日期：2016.01.06)

【中图分类号】R751.05

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)06-0061-05

作者简介：温晓文，女，博士，E-mail:xiao8610@126.com通信作者：陈达灿，E-mail：4910702@163.com

基金项目：广东省中医药局专项资金项目(2014539)；广东省中医药局科研项目(20141139，20142066)