佟翠艳，　季瑞芬，　李春辉

沈阳军区总医院 干部病房一科，辽宁 沈阳　110016



·论著·

965例高龄老年房颤患者临床特点及抗凝治疗分析

佟翠艳，季瑞芬，李春辉

沈阳军区总医院 干部病房一科，辽宁 沈阳110016

摘要：目的研究高龄老年心房颤动(AF)患者的特点及抗凝治疗情况，分析目前抗凝治疗中存在的问题。方法回顾性分析2010年1月至2015年10月住院的高龄AF患者的临床资料，评估高龄老年AF的血栓及出血风险，分析抗凝用药情况、抗凝治疗情况及不良反应。结果高龄老年AF患者合并症多，血栓危险分级及抗凝出血评分较高。本组965例患者卒中风险评估系统(CHA2DS2-VASc)评分标准≥2分，均应进行抗凝治疗。HASBLED评分≥3分患者522例(54.1%)，抗凝出血风险高的患者所占比例较高。目前，高龄老年AF患者的临床抗凝治疗比例仍较低，自2010年—2015年波动于40%左右，抗凝治疗比例没有明显增加。不同科室抗凝治疗比例有明显差异，心内科及干部病房抗凝比例最高。抗凝药物随指南改变有所变化，在高龄老年患者中，逐渐应用口服达比加群及利伐沙班进行抗凝治疗。结论还需进一步普及AF教育，使患者及医师提高对AF的认识，从而提高AF患者的抗凝治疗比例，新型口服抗凝药物在高龄老年患者中的应用还需要临床不断积累经验，剂量尚需进一步探讨。

关键词：高龄老年；心房颤动；临床特点；抗凝；新型口服抗凝药

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.07

心房颤动(atrial fibrillation，AF)简称房颤，是临床常见的心律失常，患病率随年龄增长明显上升，易引起脑栓塞或其他外周血管栓塞，并对心功能存在影响。国内40家医院的回顾性研究表明，非瓣膜性AF脑卒中的平均患病率为24.15%，80岁以上患者患病率高达32.86%[1]。因此，对AF患者合理行预防性抗凝治疗非常重要，多个指南均对AF的抗凝治疗进行了阐述，且随着药物治疗的发展，抗凝治疗也在发生变化，但我国抗凝治疗比例仍然较低[2-4]。本研究结合2014年美国心脏协会(American heart association，AHA)的AF治疗指南[5-6]，分析沈阳军区总医院2010年1月至2015年10月住院的965例80岁以上高龄AF患者抗凝药物的治疗情况。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2010年1月至2015年10月在我院就诊经心电图或动态心电图证实存在慢性AF(时间>2 d)的965例高龄老年患者(年龄≥80岁)。其中，男性512例，女性453例；年龄80～100岁，平均年龄(84.9±5.2)岁；2010年86例，2011年135例，2012年143例，2013年202例，2014年231例，2015年168例。合并冠心病703例，糖尿病586例，高血压526例，心力衰竭615例，脑梗死71例，甲状腺功能亢进3例。排除活动性溃疡、出血性脑卒中、出血性疾病、血小板减少症、近期外伤史、手术史、心肺复苏、穿刺术等患者。

1.2研究方法记录患者年龄，诊断，并进行血栓危险度分级及出血风险评估。根据2014年欧洲心脏病学会AF治疗指南卒中风险评估系统(CHA2DS2-VASc)评分标准[7]，主要危险因素：(1)年龄>75岁，卒中或血栓形成，计2分；(2)次要危险因素：心力衰竭或左室收缩功能受损(左心射血分数<40%)，高血压、糖尿病、血管性疾病，年龄65～74岁、女性，均为1分。出血风险评估采用HAS-BLED评分[8]，高血压[血压>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，异常的肝、肾功能，卒中，出血，国际标准化比率(international normalized ratio，INR)不稳定，老年(年龄>65岁)，药物，饮酒各记1分，最高评分9分。记录抗凝及抗血小板治疗用药情况(包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、华法林、达比加群、利伐沙班)，用药后有无不良反应。

2结果

2.1血栓危险度分级及出血风险评估本次研究中，CHA2DS2-VASc评分均≥2分，各年度CHA2DS2-VASc评分差异无统计学意义(P>0.05)。按指南规定，HASBLED评分≥3分为出血风险较高，本组患者HASBLED评分≥3分的占54.1%，出血风险高的患者所占比例较高。各年度HASBLED评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分

2.2抗凝药物使用情况本组研究中，患者CHA2DS2-VASc评分均≥2分，按指南推荐应进行抗凝治疗。本组患者各年度应用抗凝治疗患者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，抗凝治疗比例并未随年度变化有明显增加，但新型抗凝药物逐渐得到了临床应用。

表2　抗凝药物使用情况/例(百分率/%)

2.3不同科室抗凝治疗情况AF患者并非都在心内科住院治疗，还有因其他疾病在其他科室就诊，抗凝治疗的情况有很大差异。本组患者中，296例在心内科治疗，抗凝治疗236例(79.7%)；108例在干部病房治疗，抗凝治疗91例(84.3%)；234例在神经内科治疗,抗凝治疗49例(20.9%)；327例在其他病房治疗，仅抗凝治疗21例(6.4%)。由此可见，心内科及干部病房抗凝治疗比例较高，其他病房抗凝治疗比例均较低，与干部病房、心内科比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4不良反应本组965例患者中，2例服用阿司匹林患者发生消化道出血，1例服用阿司匹林患者发生出血性脑卒中；1例服用达比加群患者有轻微胃肠道不适；其他患者未见特殊不良反应。

3讨论

AF的治疗是心律失常中的难点，先后发布了多个指南，在各个指南中抗凝治疗均占据了非常重要的地位。本研究中，高龄老年AF患者具有其临床特点，且目前抗凝治疗中存在的以下。

3.1临床合并症多且血栓风险高本研究中，高龄老年患者CHA2DS2-VASc评分均≥2分，按指南推荐均应进行抗凝治疗，但抗凝治疗出血风险高，HASBLED评分≥3分者522例，占54.1%，使临床医师在选择抗凝治疗时存在较多顾虑。

3.2AF的抗凝治疗比例未随年上升有效的抗凝治疗能明显降低AF患者脑卒中的发生率，故AF抗凝治疗占重要地位，但本研究中，2010—2015年高龄老年患者的抗凝治疗比例并未明显上升，而门诊患者及基层医院的患者抗凝比例可能远远低于该比例。其原因主要包括：(1)临床医师的选择。部分专科医师对于抗凝治疗认识不足，对于是否抗凝治疗具有重要影响。本研究发现，心内科、干部病房及神经内科抗凝治疗比例相对较高，而其他科室则较低，反映出部分临床医师对于AF抗凝治疗认识的不足。(2)高龄患者抗凝出血风险相对较高。由于患者高龄，出血风险评估风险相对较高，导致部分医师对于出血风险估计过高，不给予抗凝治疗。(3)患者认知不足。患者对于抗凝药物的不良反应顾虑重重，对于AF带来的血栓风险及抗凝带来的益处认识不足。这不仅需要提高医师对于AF的认识，也需要普及患者对于AF的认识，使患者能够同意接受抗凝治疗。

3.3抗凝药物的应用变化本组患者中，华法林虽然作为抗凝治疗的经典药物，但其应用仍不广泛，近2年新型口服抗凝药物逐渐有所增加，住院患者中应用低分子肝素者占有相当的比例。华法林应用较少的原因主要包括：(1)高龄患者基础疾病多，肝肾功能减退，存在华法林抗凝治疗的多种危险因素，出血风险较大。(2)华法林治疗窗窄，有效剂量的个体差异很大，与多种药物、食物存在相互作用，需要频繁监测INR，患者治疗依从性差。(3)不断研发的新型抗凝药物逐渐替代了华法林。新型抗凝药物主要集中在凝血酶直接竞争性抑制剂和Xa因子抑制剂，代表药物有达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。近年的RELY研究发现，与华法林比较，达比加群服用时剂量固定，不需常规凝血功能监测，较低剂量组(110 mg，2次/d)患者脑卒中和其他系统栓塞发生率相似，但出血发生率更低；较高剂量组(150 mg，2次/d)脑卒中和其他系统栓塞发生率更低，而主要出血发生率相似[9]。ROCKET AF研究证实，利伐沙班在预防非瓣膜性AF患者缺血性脑卒中及血栓性事件方面的疗效不亚于华法林，在治疗窗口期明显优于华法林，相对风险降低21%，颅内出血和非大出血事件的复合终点发生率相似，但颅内出血、重要器官出血及出血相关病死率均明显降低[10]。在2012年的1 280例日本AF患者的J-ROCKET Af研究中，利伐沙班的作用得到进一步证实，尤其是颅内出血的发生率更低[11]。国内专家对于利伐沙班在AF患者中的应用也得出了相应的共识[12]，亦有多项研究报道了利伐沙班与华法林应用于AF患者脑卒中的疗效[13-14]。在2015年，我国批准利伐沙班应用于非瓣膜性AF的抗凝治疗。老年患者中常存在肾功能的下降，而利伐沙班对于肾功能的要求低于达比加群，使其更适用于老年患者。目前，我国指南认为新型抗凝药物预防AF患者卒中事件的疗效不亚于或优于华法林，而发生严重出血性合并症(特别是颅内出血)的风险低于华法林[12]。目前，在高龄患者中应用达比加群及利伐沙班通常剂量较小，达比加群110 mg，1次/d，利伐沙班15 mg，1次/d。在老年患者中，适当减量应用药物可以既保证有效，又提高安全性，但目前尚无大规模针对高龄老年患者的临床研究，其合适的剂量尚有待进一步研究。⑷低分子肝素也经常用于患者的抗凝治疗，本组患者中部分患者应用低分子肝素抗凝，但该药仅适用于住院患者，出院患者应用不方便，仍应序贯应用口服抗凝药物。

综上所述，高龄老年AF患者临床合并症多且血栓风险高，抗凝治疗占重要地位，但患者及部分医师对AF的认识不足。因此，应进一步普及AF教育，从而提高AF患者的抗凝治疗比例。新型口服抗凝药物在高龄老年患者中的应用还需要临床不断积累经验，剂量尚需进一步探讨。

参考文献

[1]胡大一,林红艺,周子强,等.中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因子的病例对照研究[J].中华内科杂志,2003,42(3):157-161.

[2]周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志,2004,43(7):491-494.

[3]彭万军,邵健智,侯正军,等.我院部分心房颤动住院患者抗凝治疗现状与分析[J].实用医学杂志,2010,26(1):137-138.

[4]李新秀.房颤患者在基层医院的现状和治疗情况[J].中国社区医师,2013,15(22):26.

[5]January CT,Wann ST,Alpe JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation.A report of the American College of Cardiology/American Hcart ASSOClotion Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society:Executive summary[J].Circulation,2014,130(23):2071-2104.

[6]Diener HC,Connofly SJ,Ezekowi MD,et a1.Dabigatran compared with warfarin inpatients with atrial-fibrillation and previous transient isehaemic attack or stroke:a subgroup analysis of the RELY trial[J].Lancet Neurol,2010,9(12):1157.

[7]Philippart R,Brunet-Bernard A,Clementy N,et al.CHA2DS2-VASc score for predicting stroke and thromboembolism in patients with AF and biological valve prosthesis[J].J Am Coll Cardiol,2016,67(3):343-344.

[8]Claridge SB,Kanaganayagam GS,Kotecha T.Atrial fibrillation guidelines.Don′t forget HAS-BLED score[J].BMJ,2011,342:d3205.

[9]Patel MR,Mahaffey KW,Garg J,et al.Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2011,365(10):883-891.

[10]Hori M,Matsumoto M,Tanahashi N,et al.Rivaroxaban vs.warfarin in Japanese patients with atrial fibrillation-the J-ROCKET AF study[J].Circ J,2012,76(9):2104-2111.

[11]利伐沙班临床应用中国专家组.利伐沙班临床应用中国专家建议——非瓣膜病心房颤动卒中预防分册[J].中华内科杂志,2013,52(10):897-902.

[12]杨劲松,赵正焱.利伐沙班与华法林预防心房颤动脑卒中安全性的对比[J].中国老年学杂志,2013,33(16):3988-3989.

[13]陈焕清,符少萍,陈玉成,等.利伐沙班治疗高危房颤的疗效及安全性分析[J].中国实用医刊,2015,42(5):106-107.

[14]中华医学会心血管病分会.心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2012,51(11):916-921.

Clinical analysis of elderly patients with atrial fibrillation clinical characteristics and anticoagulation therapy:965 cases report

TONG Cui-yan,JI Rui-fen,LI Chun-hui

(The First Department of Cadre Medical Wards,The General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110016,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the characteristics of elderly patients with atrial fibrillation(AF)and analysis of anticoagulant therapy with existing problems.MethodsA retrospective study was performed on 965 cases of elderly patients with AF received from January 2010 to October 2015.The thrombosis and bleeding risks were assessed,anticoagulant medications and adverse reactions were analyzed.ResultsThere were more complications in elderly patients with AF.The thrombosis risk classification(CHA2DS2-VASc)scores and the anticoagulant bleeding scores(HASBLED)were higher.All patients′(CHA2DS2-VASc)score≥2,anticoagulant therapy should be performed.The HASBLED score≥3 in 522 cases(54.1%),and there were high proportion of the patients with higher risk in anticoagulant bleeding thrombosis.At present,the clinical anticoagulant therapy ratio in elderly patients with AF is still low,the fluctuation since 2010 to 2015 was around 40% without apparent increases.There were statistically differences in different departments,the proportions of anticoagulant theropy in cardiology and the cadre ward were higer.Anticoagulant therapy changes were following guideline,Dabigatran and Rivaroxaban were applied gradually.ConclusionThe education of AF needs to be further popularized in order to improved understanding of AF in doctors and patients,thus increase proportion of anticoagulant therapy in patients with AF.The clinical experience of new oral anticoagulant drugs in elderly patients is needed to be constantly accumulated and the dose is still needed to be further studied.

Key words:Elderly；Atrial fibrillation;Clinical characteristics；Anticoagulant therapy;New oral anticoagulant drugs

收稿日期：2016-03-23

文章编号：2095-5561(2016)02-0091-04

中图分类号：R541.75

文献标志码：A

通信作者：季瑞芬，E-mail：ruixue_zongyuan@163.com

第一作者：佟翠艳(1973-)，女，辽宁沈阳人，主治医师，硕士